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Es gibt für das Trockene Auge eine Reihe von Untersuchungen und Tests, die verschiedene Funktionen der Augenoberfläche prüfen, um zu sehen, ob und inwieweit sie intakt oder gestört sind.

=> Hier finden Sie Normalwerte für einige häufige klinische Tests für Trockene Augen

Übersicht nach FUNKTION des Tests

• Lidschlag-Tests

• Drüsen-Tests

• Tränenfilm-Tests

• Gewebe-Tests / Entzündung

Warum ist die Reihenfolge der Tests wichtig ?

Lidschlag Tests

Neben der Produktion von Tränenflüssigkeit ist es äusserst wichtig, dass diese ausgebreitet wird zu einem Tränenfilm. Nur ein ausreichend häufiger und kompletter Lidschlag ist in der Lage, einen stabilen, gleichmässigen und dünnen Tränenfilm herzustellen. Dies wird zum Teil durch die Form und Stellung der Augenlider und zum Teil durch die neurale Regulation beeinflusst.

• Form und Stellung der Augenlider wird in klinischen Untersuchung beurteilt - dies sollte vor Tests zur Funktion erfolgen

• Die Lidschlag Frequenz zeigt, ob der Lidschlag ausreichend häufig erfolgt

• Vollständigkeit der Lidschläge zeigt, ob das Auge dabei komplett geschlossen wird und so der gesamte Tränenfilm erneuert wird.

Drüsen Tests

Die Drüsen der Augenoberfläche bilden die verschiedenen Anteile der Tränenflüssigkeit. Die Tränendrüse bildet die wässrige Tränen und die Meibomdrüsen bilden Öl, damit sie nicht zu schnell verdunsten. Meibomdrüsen Dysfunktion gilt aktuell als häufigste Ursache für ein Trockenes Auge.

• Tränendrüse: der SCHIRMER Test prüft die Produktionsleistung der Tränendrüse.

• Meibomdrüsen:

  • die Diagnostische Expression prüft, ob sie verstopft sind oder offen und normales Öl auf den Lidrand abgeben können

  • die Lipidfilm Dicke zeigt die Menge von Öl auf dem Tränenfilm

  • die Meibographie zeigt mögliche Veränderungen in der Drüsen-Struktur durch Meibomdrüsen Dysfunktion (MDD).

Tränenfilm Tests

Dies prüft verschiedene Eigenschaften des Tränenfilms, der die Augenoberfläche feucht hält - immer und überall. Der Tränenfilm ist der entscheidende Faktor, der die Zellen an der Augenoberfläche gesund erhält und für eine gute Sehschärfe sorgt.

• Lipidschicht Dicke: die Dicke der Ölschicht auf dem Tränenfilm ist wichtig, um die Verdunstung der wässrigen Tränen und die Funktion der Meibomdrüsen zu beurteilen

• Tränenfilm Stabilität: ist einer der wichtigsten Parameter für das Risiko eines Trockenen Auges. Sie kann bestimmt werden durch Messung der Tränenfilm-Aufbruchs Zeit (TAZ, engl.: break-up time, BUT)

  • Nicht-Invasiv (NI-BUT) durch reine Beobachtung des Tränenfilms oder

  • mit Fluoreszenzfarbstoff als Fluo-BUT (F-BUT)

• Tränenfilm Osmolarität: durch Verdunstung der wässrigen Tränen erhöht sich deren Konzentration/ Osmolarität und führt zu Hyperosmolarität, die Zellen schädigt.

Gewebe Tests / Entzündung

Gewebe-Tests prüfen die Intaktheit bzw. Beschädigung des Gewebes der Augenoberfläche. Bei chronischen schädlichen Reizen, wie beim Trockenen Auge, ist das Gewebe typischerweise messbar verändert. Dies kann Auskunft über den Schweregrad der Erkrankung geben. Oft entwickelt sich auch eine chronische Entzündung, die weitere Schäden auslöst.

• Vitalfärbung entsteht durch kleine Zellschädigungen (Keratitis superficialis punctata) an der Oberfläche von Kornea und Konjunktiva, typischerweise beim Trockenen Auge, z.B. durch erhöhte Reibung bei Trockenheit und erhöhter Osmolarität

• LIPCOF (LIdrand-Parallele COnjunktivale Falten) beruhen auf einer Auflockerung des Gewebes der Bindehaut, die beim Blinzeln durch mechanische Kräfte über dem Lidrand in Falten aufgeworfen wird. Typischerweise entsteht die Auflockerung durch chronische Entzündung oder wird zumindest dadurch verschlimmert.

• Entzündungsmediatoren werden typischerweise gebildet durch den Entzündungsreiz und durch Gewebezerstörung beim Trockenen Auge und sie treten auf in den Tränen und im Gewebe. Ein wichtiger Faktor ist das Gewebe-auflösende Enzym MMP9 (MatrixMetallo Proteinase 9), das durch einen einfachen Test nachgewiesen werden kann..

Reihenfolge der Tests

Bei der Untersuchung ist es wichtig, die verschiedenen Tests in einer Reihenfolge durchzuführen, bei der ein Test nicht die Ergebnisse nachfolgender Untersuchungen stört.

Tests, bei denen nur beobachtet wird, sollten also zuerst durchgeführt werden. Inzwischen sind auch vermehrt Nicht-Invasive (NI) Tests für Fragen verfügbar, für die es früher nur invasive Tests gab.

Die Stabilität des Tränenfilms z.B.

• kann heute als NI-BUT durch Beobachtung der Reflektion des Tränenfilms erfolgen.

• der konventionelle (F-BUT) Test mit Fluoreszein-Färbung ist nicht unbedingt weniger exakt und die bisherigen Normalwerte beziehen sich auf hierauf. Wenn der F-BUT Test immer in standardisierter Weise und mit wenig Fluoreszein durchgeführt wird, bringt er sehr verlässliche Ergebnisse und ist meist völlig ausreichend.

Im Folgenden sind einige wichtige Untersuchungen in der typischen Reihenfolge gezeigt. Beim ´Anklicken´ der Abbildungen sind weitere Erklärungen dazu verfügbar.

Die Ergebnisse der diagnostischen Untersuchungen zeigen, welche Funktionen in welchem Ausmass gestört sind und geben daher Hinweise, welcher Schweregrad vorliegt und welche Therapie aussichtsreich ist, um die Beschwerden zu bessern.

Informationen zu Diagnostischen Tests

Augen-LID und BLINZEL DYSFUNKTION (LBD) – Störungen des Lidschlages

Normalwert: ca. 20% der Lidschläge (versch. Angaben in der Literatur)

Pathologisch: > 50% der Lidschläge inkomplett

Die Augenlider verteilen durch den normalen kompletten Lidschlag die Tränen zum gleichmässigen Tränenfilm auf der Augenoberfläche in der geöffneten Lidspalte. Der Tränenfilm hält die Augenoberfläche dauerhaft feucht und ist daher die Grundlage für ihre Gesundheit.

Störungen des normalen Lidschlages treten meist auf:

• wenn das Augenlid in seiner Form und Stellung verändert ist. Dies tritt vor allem im Alter auf durch Erschlaffung des Gewebes oder bei narbigen Verziehungen.

• wenn der Ablauf des Lidschlages gestört ist - oft ein inkompletter Lidschlag - wird dies durch die neurale Steuerung des Nervensystems beeinflusst

• wenn die Frequenz gestört ist und Lidschläge zu selten auftreten (meist bei konzentrierter Seh-Arbeit) oder, seltener, zu häufig

Da der Tränenfilm nur etwa 10-20 Sekunden stabil bleibt und danach aufbricht, muss er regelmässig durch die Wischbewegung des Oberlides beim Lidschlag erneuert werden.

Die Analyse der Lidschläge ist klinisch nicht einfach... und wird durch konventionelle Geräte nicht festgestellt. Zudem sollte der Patient dies nicht bemerken, da dann neurale Einflüsse den Lidschlag verändern können.

Weil inkomplette Lidschläge meist schnell erfolgen und unauffällig sind, werden sie typischerweise nur bei spezifischer Untersuchung an der Spaltlampe entdeckt.

Allerdings ist dies schwierig, weil der Lidschlag sehr schnell erfolgt - ausserdem ist die Untersuchung des Lidschlages störungsanfälig und zeitraubend.

Übliche medizinische Geräte erlauben meist keine automatische Untersuchung des Lidschlagmusters und inkompletter Lidschläge.

Eine Ausnahme ist das LipiVIEW Interferometer (Fa. TearScience Inc.), das bei der Analyse der Tränenfilm-Lipidschicht und der nicht-invasiven Tränenfilm-Stabilität auch gleich automatisch die Lidschläge, im Sinne der Häufigkeit und Vollständigkeit, aufzeichnet.

Tränenfilm LIPID-SCHICHT Dicke

Normalwerte: mindestens ≥ 65 ICU Einheiten (entspr. ca. 65nm) normal bis ca. 100 ICU

Die Ölschicht aussen auf dem Tränenfilm hat die Funktion die Verdunstung der wässrigen Tränen, also des ´Tränenwassers´, zu verlangsamen und dadurch den Tränenfilm über eine längere Zeit stabil zu halten.

Die Dicke der Ölschicht auf dem Tränenfilm hat also eine wichtige Bedeutung für die Feuchterhaltung der Augenoberfläche, für die Erhaltung der Gesundheit … und damit letztlich für die Vermeidung eines Trockenen Auges. Ausserdem ist sie als erste lichtbrechende Schicht wichtig für eine perfekte Sehschärfe.

Öl-Mangel auf dem Tränenfilm, meist durch Verstopfung der Meibomdrüsen in den Augenlidern, ist die häufigste Ursache für ein Trockenes Auge. Denn Öl-Mangel führt typischerweise zu erhöhter Verdunstung des Tränenwassers und, zumindest lokal, zu erhöhter Osmolarität der Tränen.

Daher ist die Bestimmung der Dicke der Lipidschicht wichtig, um zu prüfen ob hier ein Mangel vorliegt, der verantwortlich für die Entwicklung eines Trockenen Auges sein könnte.

Die Dicke der Ölschicht wiederum lässt sich durch die Messung der Interferenzfarben bestimmen. Diese sind ähnlich den schillernden Farben eines Ölflecks auf einer Wasserlache oder den Farben an der Oberfläche einer Seifenblase. Die Interferenzfarben stehen in direkter Beziehung zur Dicke der Ölschicht, die in einem Bereich um etwa 100 Nanometer, also einem Zehntausendstel Millimeter, liegt - das ist eben gerade soviel, wie die Wanddicke einer Seifenblase.

Verschiedene diagnostische Geräte bieten durch eine geeignete Beleuchtung die Möglichkeit in der klinischen Praxis die Interferenzfarben der Tränenfilm-Lipidschicht einfacher darzustellen, als dies mit einer normalen Spaltlampe möglich wäre.

Eine orientierende Darstellung der Interferenzfarben, die die Dicke der Ölschicht anzeigen, ist bereits mit einfachen Geräten möglich, die ohne grossen Aufwand an eine bestehende Spaltlampe angeschlossen werden können.

Die exakte Vermessung der Dicke der Lipidschicht ist aktuell aber nur mit dem LipiVIEW Interferometer möglich. Dieses Gerät bestimmt die Dicke äusserst genau im Bereich von einem Nanometer. Gleichzeitig bestimmt es Häufigkeit, Muster und Vollständigkeit der Lidschläge.

Tränenfilm-Stabilität (Break-Up Time - BUT / Tränenfilm Aufbruchszeit - TAZ)

Die Tränenfilm Aufbruchszeit (BUT) ist einer der wichtigsten funktionellen Werte, da ein intakter Tränenfilm die Grundlage für die Befeuchtung und damit für Gesundheit der Augenoberfläche ist. Die Tränenfilm-Aufbruchszeit (BUT) gibt die Stabilität des Tränenfilms an. Dies beschreibt die Zeit in Sekunden, die der Tränenfilm nach einem kompletten Lidschlag stabil und damit intakt bleibt, bis zu seinem ersten Aufbruch an irgendeiner Stelle. Der Aufbruch des Tränenfilms ist bei intakter Augenoberfläche typischerweise der Reiz, der einen neuen Lidschlag auslöst, um den Tränenfilm zu erneuern.

=> Bisher wurde der an sich unsichtbare Tränenfilm mit dem Vitalfarbstoff Fluoreszein (F-BUT) angefärbt um ihn beobachten zu können und einen Aufbruch zu sehen - siehe => dort - dadurch wird die Tränenfilm Stabilität aber theoretisch (leicht) verändert

Alternativ gibt es einen Test der Nicht-Invasiv die Aufbruchszeit bestimmt (NI-BUT)

Tränenfilm-Stabilität, Nicht-Invasiv - NI-BUT (Break-Up Time - BUT / Tränenfilm Aufbruchszeit - TAZ)

Normalwert: mindestens ≥ 10 Sekunden

(bei NI-BUT sind die Normalwerte typischerweise höher, also längere Stabilität, da der Tränenfilm nicht durch Farbstoff gestört wird. Ni-BUT ist einfacher zu messen, komfortabler und liefert numerische Werte … theoretisch exakter, benötigt spezielle Geräte)

Der NI-BUT Test funktioniert durch Projektion eines Musters auf die Oberfläche des Tränenfilms und wertet einen bestimmten Grad von Distorsion des reflektierten Musters als Aufbruch.

Es bedarf jedoch einer speziellen Ausrüstung, die es ermöglicht, auf die Oberfläche des Tränenfilms zu projizieren und die Reflektion zu überwachen. Oft werden dafür sogenannte Topographer verwendet, die gleich mehrere Parameter an der Augenoberfläche vermessen können.

Dieses Verfahren verspricht insgesamt eine höhere Objektivität, es

• beobachtet den Tränenfilm nur und

• verändert ihn nicht, ausserdem ist es

• im Prinzip schneller und

• funktioniert automatisch, wobei es numerische Werte liefert

aber

• es erfordert eine neue Anschaffung, es sei denn dass bereits ein Topographer oder Ähnliches vorhanden ist

• die Normalwerte sind bei der NI-BUT typischerweise höher (also längere Stabilität) als bei der bekannten F-BUT

• es muss mehrmals gemessen und dann ein Durchschnittswert gebildet werden

• die Genauigkeit hängt von der Grösse des Beobachtungsbereiches des Gerätes ab (ob die gesamte Hornhautoberfläche oder nur der zentrale Teil erfasst wird)

Tränen-Menge / Tränenmeniskus Höhe (TMH)

Normalwert: ≥ 0,2 mm

(Höhe des Tränenvolumens auf der Augenoberfläche)

Die Tränen-Meniskus ist der Tränensee, der sich am unteren und am oberen ´Ende´ des Tränenfilms auf dem Lidrand bildet.

Seine Höhe steht in direkter Beziehung zur Menge der Tränenflüssigkeit auf dem Auge und gibt damit einen Hinweis auf die aktuelle Tränenmenge auf dem Auge. Allerdings bedeutet dies nicht automatisch auch eine gute Benetzung des Gewebes, da diese von der Stabilität des Tränenfilms abhängt.

Die Menge der Tränen kann im Prinzip nicht nur über die Höhe sondern auch durch die Kurvatur/ Radius des Tränen-Meniskus bestimmt werden.

Einfacher ist die Messung der Höhe, weshalb dies auch aktuell das Standardverfahren ist. Der Normalwert für die Meniskushöhe ist mindestens 0,2mm.

Allerdings gibt die Menge der Tränen keine Auskunft über ihre Zusammensetzung, also die Qualität.

Auch ist aus dem Tränen-Meniskus nicht erkennbar ob die Tränenmenge, die aktuell auf dem Auge vorliegt,

• durch ein zuviel oder zuwenig von Tränenbildung oder

• durch einen verminderten Abfluss durch die ableitenden Tränenwege in die Nase oder aber

• durch den Einfluss von Verdunstung, z.B. durch Öl-Mangel entstanden ist.

Aber … immerhin … geht man typischerweise davon aus, dass bei einem normalen Tränen-Meniskus wohl keine groben Störungen der Befeuchtung an der Augenoberfläche vorliegen - es sei denn andere Störungen liegen vor, wie Ölmangel durch Meibomdrüsen Dysfunktion oder Störungen des Lidschlages.

Tränen Osmolarität

Normalwert: ca. 280 - 306 Osmolarität (mOsms/L), Grenzwert/ cut-off: 306 mOsms/L

(Mit dem Zahlenwert steigt die Osmolarität (Konzentration) der Salz und Proteine an)

Bei einem Mangel an Tränenfilm Lipiden (meist bei Verstopfung der Meibom Öldrüsen in den Augenlidern) entsteht eine ausgedünnte Ölschicht auf dem Tränenfilm.

Das Tränenwasser verdunstet dann schneller (blaue Pfeile in nebenstehender Abbildung). In der Folge:

1. reduziert sich die Menge der Tränen auf dem Auge, was typischerweise zu verringerter ´Schmierung´ zwischen Augenlid und Augapfel beim Lidschlag und bei Augenbewegungen führt, und damit zu einer erhöhten mechanischen Reibung. Zusätzlich

2. führt die Konzentrierung gelöster Stoffe in den Tränen zu einer erhöhten Osmolarität/ Hyperosmolarität, auch als ´Hyperosmolarität´ bezeichnet. Diese übt einen schädlichen Wasser-entziehenden osmotischen Effekt auf die empfindlichen Zellen der Augenoberfläche aus

Sowohl erhöhte Reibung wie auch erhöhte Osmolarität stellen einen Entzündungsreiz dar. und können zum Fortschreiten des Trockenen Auges zu einer chronischen Entzündungskrankheit beitragen.

Die Tränenfilm-Osmolarität lässt sich heute mit einem Handgerät (TearLab) und sterilen Einmal-Messköpfen einfach messen. Die Nützlichkeit dieser Methode wird unterschiedlich beurteilt und das Vorliegen einer Entzündungsreaktion beim Trockenen Auge lässt sich für den erfahrenen Kliniker auch oft am Gesamtzustand der Augenoberfläche näherungsweise einschätzen. In Zweifelsfällen, z.B. wenn sich ein moderater klinischer Befund deutlich unterscheidet von starken Symptomen eines Patienten, kann die Bestimmung der Osmolarität durchaus einmal nützlich sein.

Die Interpretation der Tränenfilmosmolarität erfordert eine gewisse Einarbeitung in das Thema, denn nicht nur der absolute Wert ist aussagekräftig sondern auch z.B. Differenzen zwischen beiden Augen.

Tränenfilm-Stabilität, mit Fluoreszein - F-BUT (Break-Up Time - BUT / Tränenfilm Aufbruchszeit - TAZ)

Normalwert: mindestens ≥ 10 Sekunden

(BUT mit Fluoreszein ist der internationale Standard auf dem auch die Forschung beruht und kann ohne spezielle Geräte gemessen werden)

Die Tränenfilm Aufbruchszeit (BUT) ist einer der wichtigsten funktionellen Werte, da ein intakter Tränenfilm die Grundlage für die Befeuchtung und damit für Gesundheit der Augenoberfläche ist. Die Aufbruchszeit beschreibt die Zeit in Sekunden, die der Tränenfilm nach einem kompletten Lidschlag intakt bleibt, bis zu seinem ersten Aufbruch an irgendeiner Stelle (siehe animierte Abbildung).

Üblicherweise wird die Stabilität des Tränenfilms geprüft durch die Gabe des gelblich-grünen Vitalfarbstoffs Fluoreszein für den sogenannten FLUO-BUT Test (F-BUT). Dies dient dazu, die Oberfläche des Tränenfilms ausreichend sichtbar zu machen.

Der Tränenfilm sollte mindestens für 10 Sekunden stabil sein, bevor er aufbricht. Da beim Aufbruch des Tränenfilms die Austrocknung der Augenoberfläche beginnt, wird ein entsprechender Nervenreiz zum zentralen Nervensystem geschickt, der einen neuen Lidschlag auslöst zur Ausbreitung eines neuen Tränenfilms.

Die Tränenfilm Stabilität von 10 Sekunden bedeutet, dass in einer Minute mindestens 6 komplette Lidschläge nötig sind, damit die Augenoberfläche nirgendwo zu trocknen beginnt. Wenn die Stabilität auf 5 Sekunden reduziert ist, also die halbe normale Dauer, dann müsste man bereits doppelt so oft blinzeln, in diesem Fall 12 mal pro Minute.

Da die meisten Menschen etwa 12 Lidschläge pro Minute dauerhaft faktisch nicht schaffen, führt eine reduzierte Tränenfilmstabilität meistens zu stellenweiser Austrocknung der Augenoberfläche mit Vitalfärbung der defekten Stellen und entsprechenden Beschwerden eines Trockenen Auges.

Vitalfärbung der Augenoberfläche macht Schäden sichtbar

Normalwert: “0” - (d.h. eine normale Augenoberfläche sollte keine anfärbbaren Defekte haben)

Die Darstellung von Beschädigungen der Augenoberfläche durch Vitalfarbstoffe ist eine wesentlicher Eckpfeiler der in der Diagnostik der Augenoberfläche generell und speziell beim Trockenen Auge.

Verschiedene Farbstoffe (meist Fluoreszein, seltener Lissamingrün) werden in der Klinik am Patienten direkt auf das lebende vitale Gewebe gegeben ohne Schaden anzurichten.

Die Vitalfarbstoffe binden nur an geschädigten Stellen, bei Oberflächenstörungen, z.B. durch erhöhte Reibung beim Trockenen Auge. Jede Störung des Tränenfilms kann zur Schädigung der Augenoberfläche führen.

Das häufig punktförmige Färbungsbild bei Schädigung entspricht einer Keratitis superficials punctata (KSP). Die Menge der Anfärbung entspricht dem Schweregrad der Störung. Die Einteilung des Schweregrades kann nach den bekannten Oxford-Schema erfolgen.

Punktförmige Anfärbungen entsprechen im Prinzip einzelnen geschädigten Zellen oder Gruppen von Zellen.

=> hier finden Sie mehr Informationen zu Vitalfarbstoffen und zu vital anfärbbaren Oberflächenschädigungen

Klassifizierung der Vitalfärbung

Für die Klassifizierung der Färbung nach Schweregrad gibt es verschiedene Schemata. Am weitesten verbreitet ist aktuell das ´Oxford-Schema´.

Es wertet die Anfärbung im Lidspalten-Bereich aus, und zwar in 3 Bereichen: auf der Kornea sowie auf der temporalen und der nasalen Konjunktiva (Abbildung).

An der gesunden Augenoberfläche sind normalerweise keine Färbungspunkte erkennbar. Je mehr Zellen geschädigt sind, desto stärker ist die Anfärbung und entsprechend die Ausprägung eines Trockenen Auges. Nach dem sogenannten ´Oxford-Schema´ wird der Schweregrad durch den Untersucher semiquantitativ an der Spaltlampe in 5 Gruppen eingeteilt.

Dies reicht von ´0´ (normal, keine Anfärbung) bis ´4´ (starke Anfärbung über die gesamte Oberfläche). Die Stufe 5 ist ´mehr als Stufe 4´, also vor allem noch dichtere Färbung. Die schematische Zeichnung hier (Abbildung) auf dem Auge entspricht etwa der Stufe 2 (deutliche Anfärbung vor allem im unteren Bereich, aber nicht über die gesamte Oberfläche).

LId-Parallele COnjunctivale Falten (LIPCOF)

Normalwert: “0“ - ( d.h. eine normale Augenoberfläche sollte keine Bindehaut-Auflockerungen haben, die sich über der Lidkante auffalten)

Pathologische LIPCOF falten der Bindehaut werden eingeteilt entsprechend der Zahl und Grösse in typischerweise 3 Stufen (1-3)

Lid-Parallele Conjunctivale Falten, abgekürzt als LIPCOF, sind ein wichtiges Zeichen der Gewebe-Beschädigung beim chronischen Trockenen Auge. Sie wurden entdeckt und benannt von Frank SCHIRRA während seiner Promotionsarbeit Mitte der 1990er Jahre.

Die LIPCOF Falten zeigen eine Auflockerung des Bindehautgewebes (Abbildung) an, die als ´Conjunctivochalasis´ bezeichnet wird (von dem Griechischen Wort χάλασις ("chalasis") für auflockern).

Die Auflockerung entsteht durch die chronische Entzündung beim Trockenen Auge, bei der andauernd grosse Mengen von Eiweiss auflösenden Enzymen freigesetzt werden. Es handelt sich dabei um Matrix-Metalloproteinasen (MMP), vor allem vom Typ MMP9. Erhöhte Mengen von MMP-9 können mit einem einfachen klinischen Test nachgewiesen werden.

=> hier finden Sie mehr Informationen zu Matrixmetalloproteinasen und ihrer Wirkung im Gewebe

Wenn die Bindehaut durch eine Zerstörung ihres normalen Kollagenfasernetzwerks aufgelockert ist, dann schlägt sie Falten bei allen Bewegungen des Augapfels gegenüber den Augenlidern und vor allem durch die häufige Bewegung des Augenlides über den Augapfel beim Lidschlag.

Die Bildung der Falten wird begünstigt durch die erhöhte Reibung, die typischerweise beim Trockenen Auge besteht durch den Mangel der Tränen in Menge und/oder Qualität und die dadurch verminderter ´Schmierungs-Wirkung´ zwischen Augenlidern und Augapfel.

LIPCOF Falten treten vor allem parallel zum Lidrand auf und lassen sich vor allem am Unterlid in temporaler Position beobachten. Mit zunehmender Gewebeauflockerung nimmt die Zahl der Falten sowie ihre Höhe zu, die sich am Lidrand übereinander lagern (siehe schematische Abbildung).

Konjunktivaler Rötungsindex

Normalwert: ≤ 1 (hängt ab von der Skalierung des verwendeten Gerätes)

(Zunehmende Rötung der Augenoberfläche wird typischerweise gewertet als ansteigender Wert von 0-3. Eine gewissen Rötung ist normal, da die Augenoberfläche einen gewissen normalen Blutfluss in den Gefässen benötigt)

Der Konjunktivale Rötungsindex ist ein numerischer Wert für die relative Rötung der Augenbindehaut bei verschiedenen Erkrankungen.

Dabei wird mit einer Digitalkamera ein Foto der Augenoberfläche gemacht und danach mit einer Software automatisch die relative Rötung gegenüber einer normalen blassen Bindehaut bestimmt und als numerischer Wert ausgegeben.

Beim Trockenen Auge kommt es typischerweise meist nicht zu einem massiven “Roten Auge”, wie zum Beispiel bei allergischen Entzündungen. Dennoch nimmt die Rötung der Bindehaut auch bei einem chronischen Trockenen Auge zu, wenn die entzündliche Aktivität ansteigt. Die tritt auf, wenn die anfänglich subklinische, also weitgehend unsichtbare, Entzündung übergeht in eine klinisch sichtbare Entzündung.

Auch wenn eine intensive Rötung nicht unbedingt typisch für ein Trockenes Auge ist, kann doch die Objektivierung der Bindehaut-Blutfüllung und damit der Rötung, ein nützlicher zusätzlicher Parameter zum Vergleich verschiedener Patienten miteinander und zur Verlaufskontrolle bei einem individuellen Patienten sein.

MMP-9 Enzym Test zum Nachweis einer Entzündung der Augenoberfläche

Normalwert: “Negativ”

Ein positiver Test zeigt einen erhöhten Wert des Gewebe-abbauenden Enzyms MMP9 über einen Grenzwert, der noch als normal angesehen wird und zeigt daher eine Entzündung der Augenoberfläche an.

Entzündungsreaktionen sind ein wichtiger Teil des Krankheitsgeschehens beim Trockenen Auge.

Durch die chronische Störung des Gewebes bei Tränenmangel mit erhöhter Reibung an der Augenoberfläche und erhöhter Osmolarität des Tränenfilms werden Entzündungsmechanismen aktiviert. Diese führen zu immer weiterer Beschädigung und degenerativem Umbau des Gewebes.

Wichtige Entzündungs-Faktoren hierbei sind inflammatorische Zytokine (v.a. IL1, IL6, TNF-alpba), die weitere Entzündungszellen anlocken und aktivieren. Adhäsionsmoleküle an den Gefäss-Endothelzellen werden verstärkt gebildet, die die Einwanderung von Entzündungszellen aus dem Blut dirigieren. Auch Gewebe-auflösende Enzyme wie Matrix-Metalloproteinase (MMP), vor allem MMP-9, die ”Platz schaffen” sollen für eine effektive Entzündungsreaktion., werden vermehrt aktiviert.

MMP9 ist ein wesentlicher Faktor bei der chronischen Entzündungsreaktion des fortgeschrittenen Trockenen Auges. Durch die Auflösung der normalen Gewebestruktur führt MMP-9 bei chronischer Entzündung zu einem degenerativen Gewebeumbau mit Verlust der normalen Funktion. Ein Nachweis von erhöhter MMP-9 Konzentration im Gewebe und Tränenfilm ist daher wichtiger diagnostischer Faktor zum konkreten Nachweis einer Entzündung an der Augenoberfläche. Dies kann für die Indikationsstellung zur Durchführung einer anti-inflammatorischen Therapie beim Trockenen Auge nützlich sein.

Solche Untersuchungen waren bisher nur in einem wissenschaftlichen Labor möglich. Seit kurzem ist es möglich geworden einen MMP9 Nachweis direkt in der Praxis am Patienten durchzuführen mit einem MMP Proteinnachweis Test-Stäbchen (InflammaDry), ähnlich einem Schwangerschaftstest. Die Gerätespitze wird in intensiven Kontakt mit der Bindehaut im unteren Fornix gebracht und der Befund kann innerhalb einiger Minuten durch Bildung von Färbungsstreifen abgelesen werden.

SCHIRMER-1 Test zur wässrigen Tränenproduktion

Normalwert: ≥ 10 Millimeter in 5 Minuten

(zeigt die Menge neuer Tränenproduktion als Länge der Befeuchtung eines Papierstreifens)

Der Schirmer Test misst die Menge der Produktion wässriger Tränenflüssigkeit durch die Tränendrüse. Meist wird der Test als Schirmer-1 Test ohne ein Lokalanästhetikum durchgeführt, um die maximale Produktions-Kapazität der Tränendrüse zu prüfen.

Der Schirmer-Test ist daher nicht zu verwechseln mit dem Test des Tränenvolumens (TMH) auf dem Auge, das durch verschiedene Faktoren beeinflusst wird.

Durchführung

Dabei wird ein standardisierter Filterpapierstreifen über das temporale Drittel des unteren Lidrandes gehängt. Die umgeknickte Spitze des Streifens ragt in den unteren Fornix und übt dort einen gewissen Reiz aus, der die Tränendrüse zur Tränenproduktion stimulieren soll. Es wird meist empfohlen, die Augen während der Dauer weitgehend zu schliessen.

Da der Filterpapierstreifen einen Reiz darstellt testet der Schirmer 1 Test (ohne Lokalanästhesie) also bereits eine stimulierte "Reiz-Sekretion" - und nicht eine sogenannte basale Tränensekretion. Daher gibt dieser Test Auskunft über die maximale Leistungsfähigkeit der Tränendrüsen und somit über ihre Gesundheit.

Hinweis zur Durchführung:

Um die Aufnahme von Tränenflüssigkeit, die sich im unteren Fornix angesammelt haben kann, zu vermeiden ist es wichtig, solche überschüssige Flüssigkeit vor dem Test zu entfernen, die ein fälschlich zu hohes Ergebnis verursachen könnte.

Es ist wichtig, den Teststreifen korrekt umzuknicken und das umgeknickte Ende tief genug in den unteren Fornix zu stecken. Wenn trotz erkennbar ausreichendem Tränenvolumen (TMH) auf dem Auge und bei klinisch weitgehend intakter Oberfläche eine Tränensekretion von “0“ gemessen wird - also ein praktisch trockener Schirmerstreifen - dann sollte der Schirmer-Test ggf. wiederholt werden, um eine korrekte Messung sicherzustellen.

Ergebnisse

Als Mindestwert für die wässrige Tränenproduktion innerhalb von 5 Minuten wird meist 10mm Benetzungsstrecke angegeben. Werte darunter gelten als zu geringe Tränenproduktion.

Interessanterweise haben viele Patienten mit einem sogenannten “Trockenen Auge” eine zu hohe wässrige Tränenproduktion, auch in einem korrekt durchgeführten im Schirmertest - also Werte über ca. 25 mm, teils sogar einen komplett durchnässten Streifen. Dies ist dadurch zu erklären, dass das sogenannte ´Trockene´ Auge faktisch ein chronischer Reizzustand der Augenoberfläche ist. Dabei führt die chronische Reizung oft zu einer reflektorisch überschiessenden wässrigen Tränenproduktion mit einem ´Feuchten Auge` .

Nur bei den seltenen Störungen der Tränendrüse selbst, die meist chronisch entzündlich oder sogar autoimmun sind, liegt typischerweise ein Wert unter 10mm oder sogar unter 5mm im Schirmer-1 Test vor. Solche Störungen sind z.B. das sehr seltene Sjögren Syndrom bei dem typischerweise auch die Drüsen im Mund gestört sind. Eine autoimmunologische Entzündung der Tränendruse kann auch bei der Graft versus Host Disease (GvHD) nach Knochenmarktransplantation vorkommen. Auch bei sehr lange bestehendem chronisch entzündlichem Trockenen Auge kann die wässrige Tränenproduktion durch Störung der Nervenregulation oder durch Beteiligung der Tränendrüse gestört sein.

Diagnostische Expression der Meibomdrüsen - Lipidausschüttung

Normalwert: Meibomdrüsen aktiver Drüsen mit flüssigem Sekret (MGYLS)

meist angegeben als: (Anzahl der aktiven Drüsen pro Lid) ca. 6-10 / 15 (untersuchte Drüsen)

Der einfachste Test für die effektive Funktionalität, bzw. die ´Aktivität´ einer Meibomdrüse ist die diagnostische Drüsenexpression. Dies ist ein Test für die normale Ausschüttung von bereits fertig produziertem Öl aus dem Gangsystem der Meibomdrüsen auf den hinteren Lidrand. Es wird also getestet ob die Drüsen aktiv Öl bilden oder nicht.

Die Diagnostische Expression ist praktisch das ´ölige Äquivalent´ des Schirmer Tests für die wässrige Sekretion, denn:

• sie testet die Verfügbarkeit des Sekretionsproduktes auf der Augenoberfläche - im Fall der Meibomdrüsen durch den Test der Freisetzung des Öls auf den Lidrand

• aus den Meibomdrüsen, deren eigentliche Sekret-Produktion tief im Inneren der Drüsen in den sekretorischen Endstücken abläuft.

Die Diagnostische Expression des Meibomöls wird mit sehr mildem Druck ausgeführt, z.B. durch leichten Druck mit dem Finger von aussen auf den Lidrand, um zu prüfen, ob normales klares flüssiges Meibomöl sich leicht aus den Öffnungen der Meibomdrüsen entleert. Dies ist ein Nachweis, dass normales Öl im Gangsystem verfügbar ist und durch einen sehr leichten Lidrand-Druck freigesetzt werden kann., wie er entsteht durch die Muskelkontraktion beim normalen Lidschlag,

Um den sehr milden Druck (1,25g pro mm2) einzuhalten, der bei normalen Lidschlag entsteht, kann es nützlich sein ein kleines Instrument zu verwenden - den MGE (Meibomian Gland Evaluator (Fa. TearScience, JnJ). Dieses handgehaltene Instrument erzeugt exakt den definierten Druck über eine Fläche, die etwa 5 Meibomdrüsen gleichzeitig erfasst. So können standardisiert in jedem Drittel des Unterlides 5 Meibomdrüsen geprüft werden, um einen Eindruck vom Zustand der Meibomdrüsen und ihrer Ölbildung zu erhalten. Die Zahl aktiver Drüsen bzw. die Qualität des Sekretes kann protokolliert werden um einen genauen Befund der Meibomdrüsen Funktion zu ermitteln.

Untersuchte Drüsen: 5 Drüsen in jewels 3 Lokalisationen (nasal, medial, temporal) entlang des Unterlides ergibt 15 glands die untersucht werden. Die Befunde ergeben den “Meibomdrüsen Befund” der aus verschiedenen Parametern besteht, wie unten gezeigt:

Meibomdrüsen Befund

• MGYLS (aktive Drüsen mit flüssigem Sekret)

  • Häufig durchgeführt: es werden nur die Meibomdrüsen gezählt, aus denen ein flüssiges Sekret herauskommt, von den 15 jeweils untersuchten Drüsen. Das Sekret kann klar oder getrübt sein - aber zahnpasta-artig verdicktes Sekret wird ausgeschlossen.

• Optimal klares Sekret

  • hier werden nur die Drüsen gezählt, aus denen klares flüssiges (also komplett normales) Ol herauskommt Drüsen mit trübem Öl werden bereits ausgeschlossen.

• Totaler Meibomdrüsen Befund ist aufwändiger und enthält mehr spezifische Informationen

  • = Summe der Bewertungs-Faktoren aller 15 untersuchten Drüsen entlang jedes Unterlides (Ergebnis: 0 to 45)

  • Sekret-Beschaffenheit Faktor

  • klares flüssiges Sekret (3)

  • getrübtes flüssiges Sekret (2)

  • eingedickt/Zahnpasta-artig (1)

  • kein Sekretion (0)

Meibomdrüsen Darstellung im Augenlid durch Meibographie

Normalwert: “0“

Darstellung der Menge der Meibomdrüsen im Lid: Klassifizierung von “0“ Normal (alle Drüsen vorhanden) über zunehmenden Verlust von jeweils einem Drittel in den Stufen 1-3 - Bei Stufe 3 = Verlust von 3/3 der Drüsen (also praktisch keine Drüsen mehr vorhanden)

Meibographie ist die Darstellung der Meibomdrüsen im Augenlid des Patienten direkt in der Praxis des Arztes.

Dies ist eine wertvolle Technik um

• (diagnostisch) den Zustand der Meibomdrüsen bei Patienten mit Trockenem Auge zu beurteilen.

  • Dies zeigt, ob bei einer Verstopfung der Meibomdrüsen-Ausführungsgänge und der Drüsenöffnung bereits eine Schädigung der Drüsen durch den dauerhaft erhöhten Druck besteht.

  • Es kann eine Verlaufskontrolle erfolgen, um mögliche Drüsenveränderungen zu dokumentieren.

• (edukativ) dem Patienten durch eine realistische Darstellung unmittelbar zu zeigen,

  • wie der Zustand ´seiner´ Meibomdrüsen mit dem Beschwerdebild des Trockenen Auges zusammenhängt und

  • wie wichtig z.B. eine konsequente heimische Physikalische Lidrand Therapie für die Verbesserung der Erkrankung ist.

Die Darstellung des Drüsengewebes erfolgt typischerweise durch eine Auflichtbeleuchtung der Drüsen von der Innenseite des Augenlides. Im infraroten Licht erscheinen die Drüsen hell. Allerdings ist die Darstellung der Meibomdrüsen nicht einfach, da die Augenoberfläche ein natürliches ´Feuchtgebiet´ ist - eine Schleimhaut - die eine dauerhaft feuchte Oberfläche hat und bei Beleuchtung viele Reflexionen produziert.

Störende Reflexionen treten daher auf den meisten Meibographiebildern auf und es erfordert einen gewissen Grad von Erfahrung des Untersuchers, um die Reflexionen möglichst gering zu halten und ein aussagekräftiges Foto für die klinische Verlaufs-Dokumentation anzufertigen.

Eine Fotodukumentation mit perfektem Kontrast und Auflösung erlaubt es, die Meibomdrüsen so darzustellen, als wären sie freiiegend und nicht bedeckt von dem darüberliegenden Gewebe der Lidplatte und der Augenbindehaut. Dadurch ist die Struktur der Drüsen unmittelbar erkennbar für den Arzt … und auch für den Patienten.

Die perfekte und störungsfreie Darstellung solch schwieriger Objekte wie der Meibomdrüsen erfordert anspruchsvolle Systeme für die Beleuchtung und für die elektronische Bildverarbeitung, die kombiniert werden müssen, um eine perfekte Bildqualität zu erzielen. Aktuell gibt es nur einen Gerätetyp, der diese Anforderungen erfüllt und es daher erlaubt Meibomdrüsen Fotos von ungekannter Klarheit und Präzision in fast histologischer Auflösung zu erzeugen – das Lipiview und das Lipiscan (Fa. TearScience Inc.).