Es gibt für das Trockene Auge eine Reihe von Untersuchungen und Tests, die verschiedene Funktionen der Augenoberfläche prüfen, um zu sehen, ob und inwieweit sie intakt oder gestört sind.

Übersicht nach FUNKTION des Tests

Warum ist die Reihenfolge der Tests wichtig ?

Lidschlag Tests

Neben der Produktion von Tränenflüssigkeit ist es äusserst wichtig, dass diese ausgebreitet wird zu einem Tränenfilm. Nur ein ausreichend häufiger und kompletter Lidschlag ist in der Lage, einen stabilen, gleichmässigen und dünnen Tränenfilm herzustellen. Dies wird zum Teil durch die neurale Regulation und zum Teil durch die Form und Stellung der Augenlider beeinflusst.

  • Form und Stellung der Augenlider wird in klinischen Untersuchung beurteilt - dies sollte vor Tests zur Funktion erfolgen

  • Die Lidschlag Frequenz zeigt, ob der Lidschlag ausreichend häufig erfolgt

  • Vollständigkeit der Lidschläge zeigt, ob das Auge dabei komplett geschlossen wird und so der gesamte Tränenfilm erneuert wird.

Drüsen Tests

Die Drüsen der Augenoberfläche bilden die verschiedenen Anteile der Tränenflüssigkeit. Die Tränendrüse bildet die wässrige Tränen und die Meibomdrüsen bilden Öl, damit sie nicht zu schnell verdunsten. Meibomdrüsen Dysfunktion gilt aktuell als häufigste Ursache für ein Trockenes Auge.

Tränenfilm Tests

Dies prüft verschiedene Eigenschaften des Tränenfilms, der die Augenoberfläche feucht hält - immer und überall. Der Tränenfilm ist der entscheidende Faktor, der die Zellen an der Augenoberfläche gesund erhält und für eine gute Sehschärfe sorgt.

  • Lipidschicht Dicke: die Dicke der Ölschicht auf dem Tränenfilm ist wichtig, um die Verdunstung der wässrigen Tränen und die Funktion der Meibomdrüsen zu beurteilen

  • Tränenfilm Stabilität: ist einer der wichtigsten Parameter für das Risiko eines Trockenen Auges. Sie kann bestimmt werden durch Messung der Tränenfilm-Aufbruchs Zeit (TAZ, engl.: break-up time, BUT)

    • Nicht-Invasiv (NI-BUT) durch reine Beobachtung des Tränenfilms oder

    • mit Fluoreszenzfarbstoff als Fluo-BUT (F-BUT)

  • Tränenfilm Osmolarität: durch Verdunstung der wässrigen Tränen erhöht sich deren Konzentration/ Osmolarität und führt zu Hyperosmolarität, die Zellen schädigt.

Gewebe Tests / Entzündung

Gewebe-Tests prüfen die Intaktheit bzw. Beschädigung des Gewebes der Augenoberfläche. Bei chronischen schädlichen Reizen, wie beim Trockenen Auge, ist das Gewebe typischerweise messbar verändert. Dies kann Auskunft über den Schweregrad der Erkrankung geben. Oft entwickelt sich auch eine chronische Entzündung, die weitere Schäden auslöst.

  • Vitalfärbung entsteht durch kleine Zellschädigungen (Keratitis superficialis punctata) an der Oberfläche von Kornea und Konjunktiva, typischerweise beim Trockenen Auge, z.B. durch erhöhte Reibung bei Trockenheit und erhöhter Osmolarität

  • LIPCOF (LIdrand-Parallele COnjunktivale Falten) beruhen auf einer Auflockerung der Konjunktiva, die beim Blinzeln über dem Lidrand durch mechanische Kräfte in Falten aufgeworfen wird. Typischerweise entsteht die Auflockerung durch chronische Entzündung oder wird zumindest dadurch verschlimmert.

  • Entzündungsmediatoren werden typischerweise gebildet durch den Entzündungsreiz und durch Gewebezerstörung beim Trockenen Auge und sie treten auf in den Tränen und im Gewebe. Ein wichtiger Faktor ist das Gewebe-auflösende Enzym MMP9 (MatrixMetallo Proteinase 9).

=> zu Weiter gehenden Informationen über Diagnostische Tests

Reihenfolge der Tests

Bei der Untersuchung ist es wichtig, die verschiedenen Tests in einer Reihenfolge durchzuführen, bei der ein Test nicht die Ergebnisse nachfolgender Untersuchungen stört.

Tests, bei denen nur beobachtet wird, sollten also zuerst durchgeführt werden. Inzwischen sind auch vermehrt Nicht-Invasive (NI) Tests für Fragen verfügbar, für die es früher nur invasive Tests gab.

Die Stabilität des Tränenfilms z.B.

  • kann heute als NI-BUT durch Beobachtung der Reflektion des Tränenfilms erfolgen.

  • der konventionelle (F-BUT) Test mit Fluoreszein-Färbung ist nicht unbedingt weniger exakt und die bisherigen Normalwerte beziehen sich auf hierauf. Wenn der F-BUT Test immer in standardisierter Weise und mit wenig Fluoreszein durchgeführt wird, bringt er sehr verlässliche Ergebnisse und ist meist völlig ausreichend.

Im Folgenden sind einige wichtige Untersuchungen in der typischen Reihenfolge gezeigt. Beim ´Anklicken´ der Abbildungen sind weitere Erklärungen dazu verfügbar.

Die Ergebnisse der diagnostischen Untersuchungen zeigen, welche Funktionen in welchem Ausmass gestört sind und geben daher Hinweise, welcher Schweregrad vorliegt und welche Therapie aussichtsreich ist, um die Beschwerden zu bessern.

 

Reihenfolge versch. TESTS

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Informationen zu Diagnostischen Tests

Augen-LID und BLINZEL DYSFUNKTION (LBD) – Unregelmässigkeiten des Lidschlages

Die Augenlider verteilen durch den normalen kompletten Lidschlag die Tränen zum gleichmässigen Tränenfilm auf der Augenoberfläche in der geöffneten Lidspalte. Der Tränenfilm hält die Augenoberfläche feucht und ist daher die Grundlage für ihre Gesundheit.

Störungen des normalen Lidschlages treten meist auf:

  • wenn das Augenlid in seiner Form und Stellung verändert ist. Dies tritt vor allem im Alter auf durch Erschlaffung des Gewebes oder bei narbigen Verziehungen.

  • wenn der Ablauf des Lidschlages gestört ist - oft ein inkompletter Lidschlag - wird dies durch die neurale Steuerung des Nervensystems beeinflusst

  • wenn die Frequenz gestört ist und Lidschläge zu selten auftreten (meist bei konzentrierter Seh-Arbeit) oder, seltener, zu häufig

Da der Tränenfilm nur etwa 10-20 Sekunden stabil bleibt und danach aufbricht, muss er regelmässig durch die Wischbewegung des Oberlides beim Lidschlag erneuert werden.

Die Analyse der Lidschläge ist klinisch nicht einfach... und wird durch konventionelle Geräte nicht festgestellt. Zudem sollte der Patient dies nicht merken, da dann neurale Einflüsse den Lidschlag verändern können.

Weil inkomplette Lidschläge unauffällig sind werden sie typischerweise nur bei spezifischer Untersuchung an der Spaltlampe entdeckt.

Allerdings ist dies schwierig, weil der Lidschlag sehr schnell erfolgt - ausserdem ist die Untersuchung des Lidschlages störungsanfälig und zeitraubend.

Übliche medizinische Geräte erlauben meist keine automatische Untersuchung des Lidschlagmusters und inkompletter Lidschläge.

Eine Ausnahme ist das LipiVIEW Interferometer (Fa. TearScience Inc.), das bei der Analyse der Tränenfilm-Lipidschicht und der nicht-invasiven Tränenfilm-Stabilität auch gleich automatisch die Lidschläge, im Sinne der Häufigkeit und Vollständigkeit, aufzeichnet.

Tränenfilm LIPID-SCHICHT Dicke

Die Ölschicht aussen auf dem Tränenfilm hat die Funktion die Verdunstung der wässrigen Tränen, also des ´Tränenwassers´, zu verlangsamen und dadurch den Tränenfilm über eine längere Zeit stabil zu halten.

Die Dicke der Ölschicht auf dem Tränenfilm hat also eine wichtige Bedeutung für die Feuchterhaltung der Augenoberfläche, für die Erhaltung der Gesundheit … und damit letztlich für die Vermeidung eines Trockenen Auges. Ausserdem ist sie als erste lichtbrechende Schicht wichtig für eine perfekte Sehschärfe

Öl-Mangel auf dem Tränenfilm, meist durch Verstopfung der Meibomdrüsen in den Augenlidern, ist die häufigste Ursache für ein Trockenes Auge. Daher ist die Bestimmung der Dicke der Lipidschicht wichtig, um zu prüfen ob hier ein Mangel vorliegt, der verantwortlich für die Entwicklung eines Trockenen Auges sein könnte .

Die Dicke der Ölschicht wiederum lässt sich durch die Messung der Interferenzfarben bestimmen. Diese sind ähnlich den schillernden Farben eines Ölflecks auf einer Wasserlache oder den Farben an der Oberfläche einer Seifenblase. Die Interferenzfarben stehen in direkter Beziehung zur Dicke der Ölschicht, die in einem Bereich um etwa 100 Nanometer, also einem Zehntausendstel Millimeter, liegt - das ist eben gerade soviel, wie die Wanddicke einer Seifenblase.

Verschiedene diagnostische Geräte bieten durch eine geeignete Beleuchtung die Möglichkeit in der klinischen Praxis die Interferenzfarben der Tränenfilm-Lipidschicht einfacher darzustellen, als dies mit einer normalen Spaltlampe möglich wäre.

Eine orientierende Darstellung der Interferenzfarben, die die Dicke der Ölschicht anzeigen, ist bereits mit einfachen Geräten möglich, die ohne grossen Aufwand an eine bestehende Spaltlampe angeschlossen werden können.

Die exakte Vermessung der Dicke der Lipidschicht ist aktuell aber nur mit dem LipiVIEW Interferometer möglich. Dieses Gerät bestimmt die Dicke äusserst genau im Bereich von einem Nanometer. Gleichzeitig bestimmt es Häufigkeit, Muster und Vollständigkeit der Lidschläge.

Tränenfilm-Stabilität, Nicht-Invasiv - NI-BUT (Break-Up Time - BUT / Tränenfilm Aufbruchszeit - TAZ)

Die Tränenfilm Aufbruchszeit (BUT) ist einer der wichtigsten funktionellen Werte, da ein intakter Tränenfilm die Grundlage für die Befeuchtung und damit für Gesundheit der Augenoberfläche ist. Sie beschreibt die Zeit in Sekunden, die der Tränenfilm nach einem kompletten Lidschlag intakt bleibt, bis zu seinem ersten Aufbruch an irgendeiner Stelle. Der Aufbruch des Tränenfilms ist bei intakter Augenoberfläche typischerweise der Reiz, der einen neuen Lidschlag auslöst, um den Tränenfilm zu erneuern.

=> Bisher wurde der an sich unsichtbare Tränenfilm mit dem Vitalfarbstoff Fluoreszein (F-BUT) angefärbt um ihn beobachten zu können und einen Aufbruch zu sehen - siehe => dort - dadurch wird die Tränenfilm Stabilität aber theoretisch (leicht) verändert

Alternativ gibt es einen Test der Nicht-Invasiv die Aufbruchszeit bestimmt (NI-BUT)

Der NI-BUT Test funktioniert durch Projektion eines Musters auf die Oberfläche des Tränenfilms und wertet einen bestimmten Grad von Distorsion des reflektierten Musters als Aufbruch.

Es bedarf jedoch einer speziellen Ausrüstung, die es ermöglicht, auf die Oberfläche des Tränenfilms zu projizieren und die Reflektion zu überwachen. Oft werden dafür sogenannte Topographer verwendet, die gleich mehrere Parameter an der Augenoberfläche vermessen können.

Dieses Verfahren verspricht insgesamt eine höhere Objektivität, es

  • beobachtet den Tränenfilm nur und

  • verändert ihn nicht, ausserdem ist es

  • im Prinzip schneller und

  • funktioniert automatisch, wobei es numerische Werte liefert

aber

  • es erfordert eine neue Anschaffung, es sei denn dass bereits ein Topographer oder Ähnliches vorhanden ist

  • die Normalwerte sind bei der NI-BUT typischerweise höher (also längere Stabilität) als bei der bekannten F-BUT

  • es muss mehrmals gemessen und dann ein Durchschnittswert gebildet werden

  • die Genauigkeit hängt von der Grösse des Beobachtungsbereiches des Gerätes ab (ob die gesamte Hornhautoberfläche oder nur der zentrale Teil erfasst wird)

Tränen-Menge / Tränenmeniskus Höhe (TMH)

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Die Tränen-Meniskus ist der Tränensee, der sich am unteren und am oberen ´Ende´ des Tränenfilms auf dem Lidrand bildet.

Seine Höhe steht in direkter Beziehung zur Menge der Tränenflüssigkeit auf dem Auge und gibt damit Auskunft über die aktuelle Befeuchtung des Auges.

Die Menge der Tränen kann im Prinzip nicht nur über die Höhe sondern auch durch die Kurvatur/ Radius des Tränen-Meniskus bestimmt werden.

Einfacher ist die Messung der Höhe, weshalb dies auch aktuell das Standardverfahren ist. Der Normalwert für die Meniskushöhe ist mindestens 0,2mm.

Allerdings gibt die Menge der Tränen keine Auskunft über ihre Zusammensetzung, also die Qualität.

Auch ist aus dem Tränen-Meniskus nicht erkennbar ob die Tränenmenge, die aktuell auf dem Auge vorliegt,

Aber … immerhin … geht man typischerweise davon aus, dass bei einem normalen Tränen-Meniskus wohl keine groben Störungen der Befeuchtung an der Augenoberfläche vorliegen.

Tränen Osmolarität

Bei Erhöhter Verdunstung (blaue Pfeile) des Tränenwassers werden die gelösten Stoffe (Salze und Proteine - in der Abb. als weisse Kugeln) stärker konzentriert. Dies führt zu lokal dünnem mit erhöhter Salzkonzentration (Hyperosmolarität), und damit zu Augen Brennen und  Zellschädigung .

Bei Erhöhter Verdunstung (blaue Pfeile) des Tränenwassers werden die gelösten Stoffe (Salze und Proteine - in der Abb. als weisse Kugeln) stärker konzentriert. Dies führt zu lokal dünnem mit erhöhter Salzkonzentration (Hyperosmolarität), und damit zu Augen Brennen und Zellschädigung.

Bei einem Mangel an Tränenfilm Lipiden (meist bei Verstopfung der Meibom Öldrüsen in den Augenlidern) entsteht eine ausgedünnte Ölschicht auf dem Tränenfilm.

Das Tränenwasser verdunstet dann schneller (blaue Pfeile in nebenstehender Abbildung). In der Folge:

  1. reduziert sich die Menge der Tränen auf dem Auge, was typischerweise zu verringerter ´Schmierung´ zwischen Augenlid und Augapfel beim Lidschlag und bei Augenbewegungen führt, und damit zu einer erhöhten mechanischen Reibung. Zusätzlich

  2. führt die Konzentrierung gelöster Stoffe in den Tränen zu einer erhöhten Osmolarität/ Hyperosmolarität, auch als ´Hyperosmolarität´ bezeichnet. Diese übt einen schädlichen Wasser-entziehenden osmotischen Effekt auf die empfindlichen Zellen der Augenoberfläche aus

Sowohl erhöhte Reibung wie auch erhöhte Osmolarität stellen einen Entzündungsreiz dar. und können zum Fortschreiten des Trockenen Auges zu einer chronischen Entzündungskrankheit beitragen.

Die Tränenfilm-Osmolarität lässt sich heute mit einem Handgerät (TearLab) und sterilen Einmal-Messköpfen einfach messen. Die Nützlichkeit dieser Methode wird unterschiedlich beurteilt und das Vorliegen einer Entzündungsreaktion beim Trockenen Auge lässt sich für den erfahrenen Kliniker auch oft am Gesamtzustand der Augenoberfläche näherungsweise einschätzen. In Zweifelsfällen, z.B. wenn sich ein moderater klinischer Befund deutlich unterscheidet von starken Symptomen eines Patienten, kann die Bestimmung der Osmolarität durchaus einmal nützlich sein.

Tränenfilm-Stabilität, mit Fluoreszein - F-BUT (Break-Up Time - BUT / Tränenfilm Aufbruchszeit - TAZ)

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Die Tränenfilm Aufbruchszeit (BUT) ist einer der wichtigsten funktionellen Werte, da ein intakter Tränenfilm die Grundlage für die Befeuchtung und damit für Gesundheit der Augenoberfläche ist. Sie beschreibt die Zeit in Sekunden, die der Tränenfilm nach einem kompletten Lidschlag intakt bleibt, bis zu seinem ersten Aufbruch an irgendeiner Stelle. Der Aufbruch des Tränenfilms ist bei intakter Augenoberfläche typischerweise der Reiz, der einen neuen Lidschlag auslöst, um den Tränenfilm zu erneuern.

Üblicherweise wird die Stabilität des Tränenfilms geprüft durch die Gabe des gelblich-grünen Vitalfarbstoffs Fluoreszein für den sogenannten FLUO-BUT Test (F-BUT). Dies dient dazu, die Oberfläche des Tränenfilms ausreichend sichtbar zu machen.

Der Tränenfilm sollte mindestens für 10 Sekunden stabil sein, bevor er aufbricht. Da beim Aufbruchdes Tränenfilms die Austrocknung der Augenoberfläche beginnt, wird ein entsprechender Reiz zum zentralen Nervensystem geschickt, der einen neuen Lidschlag auslöst zur Ausbreitung eines neuen Tränenfilms.

Die Stabilität von 10 Sekunden bedeutet, dass man in einer Minute mindestens 6 mal einen kompletten Lidschlag machen muss, damit die Augenoberfläche nirgendwo zu trocknen beginnt. Wenn die Stabilität auf 5 Sekunden reduziert ist, also die halbe normale Dauer, dann müsste man bereits doppelt so oft blinzeln, in diesem Fall 12 mal pro Minute.

Da die meisten Patienten etwa 12 Lidschläge pro Minute faktisch nicht schaffen, führt also eine reduzierte Tränenfilmstabilität meistens zu stellenweiser Austrocknung der Augenoberfläche mit Vitalfärbung der defekten Stellen und entsprechenden Beschwerden eines Trockenen Auges.

Vitalfärbung der Augenoberfläche macht Schäden sichtbar

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Die Darstellung von Beschädigungen der Augenoberfläche durch Vitalfarbstoffe ist eine wesentlicher Eckpfeiler der in der Diagnostik der Augenoberfläche generell und speziell beim Trockenen Auge.

Verschiedene Farbstoffe (meist Fluoreszein, seltener Lissamingrün) werden in der Klinik am Patienten direkt auf das lebende vitale Gewebe gegeben ohne Schaden anzurichten.

Die Vitalfarbstoffe binden nur an geschädigten Stellen, die durch Oberflächenschäden entstehen, z.B. beim Trockenen Auge. Das punktförmige Färbungsbild bei Schädigung entspricht einer Keratitis superficials punctata (KSP). Die Menge der Anfärbung entspricht dem Schweregrad der Störung.

Punktförmige Anfärbungen entsprechen im Prinzip einzelnen geschädigten Zellen oder Gruppen von Zellen.

Klassifizierung der Vitalfärbung

Für die Klassifizierung der Färbung nach Schweregrad gibt es verschiedene Schemata. Am weitesten verbreitet ist aktuell das ´Oxford-Schema´. Es wertet die Färbung im Lidspalten-Bereich aus, und zwar in 3 Bereichen: auf der Kornea sowie auf der temporalen und der nasalen Konjunktiva (Abbildung).

An der gesunden Augenoberfläche sind normalerweise keine Färbungspunkte erkennbar. Je mehr Zellen geschädigt sind, desto stärker ist die Anfärbung und entsprechend die Ausprägung eines Trockenen Auges. Nach dem sogenannten ´Oxford-Schema´ wird der Schweregrad durch den Untersucher semiquantitativ an der Spaltlampe in 5 Gruppen eingeteilt.

Diese reichen von ´0´ (normal, keine Anfärbung) bis ´4´ (starke Anfärbung über die gesamte Oberfläche). Die Stufe 5 ist ´mehr als Stufe 4´, also vor allem noch dichtere Färbung. Die schematische Zeichnung hier (Abbildung) auf dem Auge entspricht etwa der Stufe 2 (deutliche Anfärbung vor allem im unteren Bereich, aber nicht über die gesamte Oberfläche).

LId-Parallele COnjunctivale Falten (LIPCOF)

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Lid-Parallele Conjunctivale Falten, abgekürzt als LIPCOF, sind ein wichtiges Zeichen der Gewebe-Beschädigung beim chronischen Trockenen Auge. Sie wurden entdeckt und benannt von Frank SCHIRRA während seiner Promotionsarbeit Mitte der 1990er Jahre.

Die LIPCOF Falten zeigen eine Auflockerung des Bindehautgewebes (Abbildung) an, die als ´Conjunctivochalasis´ bezeichnet wird (von dem Griechischen Wort χάλασις ("chalasis") für auflockern).

Die Auflockerung entsteht durch die chronische Entzündung beim Trockenen Auge, bei der andauernd grosse Mengen von Eiweiss auflösenden Enzymen feigesetzt werden. Es handelt sich dabei um Matrix-Metalloproteinasen (MMP), vor allem vom Typ MMP9.

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Wenn die Bindehaut durch eine Zerstörung ihres normalen Kollagenfasernetzwerks aufgelockert ist, dann schlägt sie Falten bei allen Bewegungen des Augapfels gegenüber den Augenlidern und vor allem durch die häufige Bewegung des Augenlides über den Augapfel beim Lidschlag.

Die Bildung der Falten wird begünstigt durch die erhöhte Reibung, die typischerweise beim Trockenen Auge besteht durch den Mangel der Tränen in ihrer Menge und/oder Qualität und ihre dadurch verminderter ´Schmierung-Wirkung´ zwischen Augenlidern und Augapfel.

LIPCOF Falten treten vor allem parallel zum Lidrand auf und lassen sich vor allem am Unterlid in temporaler Position beobachten. Mit zunehmender Gewebeauflockerung nimmt die Zahl der Falten sowie ihre Höhe zu, die sich am Lidrand übereinander lagern (siehe schematische Abbildung).

Konjunktivaler Rötungsindex

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Der Konjunktivale Rötungsindex ist ein numerischer Wert für die relative Rötung der Augenbindehaut bei verschiedenen Erkrankungen.

Dabei wird mit einer Digitalcamera ein Foto der Augenoberfläche gemacht und danach mit einer Software automatisch die relative Rötung gegenüber einer normalen blassen Bindehaut bestimmt und als numerischer Wert ausgegeben.

Beim Trockenen Auge kommt es typischerweise meist nicht zu einem intensiven “Roten Auge”, wie zum Beispiel bei allergischen Entzündungen. Dennoch nimmt die Rötung der Bindehaut auch bei einem chronischen Trockenen Auge zu, wenn die entzündliche Aktivität ansteigt , z.B. wenn die anfänglich subklinische, also weitgehend unsichtbare, Entzündung übergeht in eine klinisch sichtbare Entzündung.

Auch wenn eine intensive Rötung nicht unbedingt typisch für ein Trockenes Auge ist, kann doch die Objektivierung der Bindehaut-Blutfüllung ein nützlicher zusätzlicher Parameter zum Vergleich verschiedener Patienten miteinander und zur Verlaufskontrolle bei einem individuellen Patienten sein.

MMP-9 Enzym Test zum Nachweis einer Entzündung der Augenoberfläche

Entzündungsreaktionen sind ein wichtiger Teil des Krankheitsgeschehens beim Trockenen Auge.

Durch die chronische Störung des Gewebes bei Tränenmangel mit erhöhter Reibung an der Augenoberfläche und erhöhter Osmolarität des Tränenfilms werden Entzündungsmechanismen aktiviert. Diese führen zu immer weiterer Zerstörung und degenerativen Umbau des Gewebes. Wichtige Faktoren hierbei sind inflammatorische Zytokine (v.a. IL1, IL6, TNF-alpba) die weitere Entzündungszellen anlocken und aktivieren, Adhäsionsmoleküle an den Gefäss-Endothelzellen, die die Einwanderung von Entzündungszellen aus dem Blut dirigieren, sowie Gewebe-auflösende Enzyme wie Matrix-Metalloproteinase (MMP), vor allem MMP-9, die”Platz schaffen” sollen für eine effektive Entzündungsreaktion.

MMP9 ist ein wesentlicher Faktor bei der chronischen Entzündungsreaktion des fortgeschrittenen Trockenen Auges. Durch die Auflösung der normalen Gewebestruktur führt MMP-9 bei chronischer Entzündung zu einem degenerativen Gewebeumbau mit Verlust der normalen Funktion. Ein Nachweis von MMP-9 Enzymen im Gewebe und Tränenfilm ist ein daher wichtiger diagnostischer Faktor zum konkreten Nachweis einer Entzündung an der Augenoberfläche. Dies kann für die Indikationsstellung zur Durchführung einer anti-inflammatorischen Therapie beim Trockenen Auge nützlich sein.

Solche Untersuchungen waren bisher nur in einem wissenschaftlichen Labor möglich. Seit kurzem ist es möglich geworden einen MMP9 Nachweis direkt in der Praxis am Patienten durchzuführen mit einem MMP Proteinnachweis Stäbchen (InflammaDry), ähnlich einem Schwangerschaftstest. Die Geräte Spitze wird in intensiven Kontakt mit der Bindehaut im unteren Fornix gebracht und der Befund kann innerhalb einiger Minuten durch Bildung von Färbungsstreifen abgelesen werden.

SCHIRMER Test zur wässrigen Tränenproduktion

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Der Schirmer Test misst die Menge der Produktion wässriger Tränenflüssigkeit durch die Tränendrüse. Meist wird der Test als Schirmer-1 Test ohne ein Tröpfchen Lokalanästhetikum durchgeführt, um die maximale Produktions-Kapazität der Tränendrüse zu prüfen.

Dabei wird ein standardisierter Filterpapierstreifen über das temporale Drittel des unteren Lidrandes gehängt.

Da der Filterpapierstreifen einen gewissen Reiz darstellt testet der Schirmer 1 Test (ohne Lokalanästhesie) also bereits eine stimulierte "Reiz-Sekretion" - und nicht eine sogenannte basale Tränensekretion. Daher gibt dieser Test Auskunft über die maximale Leistungsfähigkeit der Tränendrüsen und somit über ihre Gesundheit.

Als Mindestwert für die wässrige Tränenproduktion innerhalb von 5 Minuten wird meist 10mm Benetzungsstrecke angegeben. Werte darunter gelten als zu geringe Tränenproduktion.

Interessanterweise haben viele Patienten mit einem “Trockenen Auge” eine zu hohe wässrige Tränenproduktion - also Werte über ca. 25 mm, teils sogar einen komplett durchnässten Streifen. Dies ist dadurch zu erklären, dass das sogenannte ´Trockene´ Auge faktisch ein chronischer Reizzustand der Augenoberfläche ist. Dabei führt die chronische Reizung oft zu einer reflektorisch überschiessenden wässrigen Tränenproduktion mit einem ´Feuchten Auge` .

Nur bei den seltenen Störungen der Tränendrüse selbst, die chronisch entzündlich oder sogar autoimmun sind, liegt typischerweise ein Wert unter 10mm oder sogar unter 5mm im Schirmer-1 Test vor. Solche Störungen sind z.B. das sehr seltene Sjögren Syndrom bei dem meist auch die Drüsen im Mund gestört sind, oder eine autoimmunologische Entzündung bei der Graft versus Host Disease (GvHD) nach Knochenmarktransplantation. Auch bei sehr lange bestehendem chronisch entzündlichem Trockenen Auge kann die wässrige Tränenproduktion durch Beteiligung der Tränendrüse gestört sein.

Diagnostische Expression der Meibomdrüsen – Lipidausschüttung

Der einfachste Test für die effektive Funktionalität, bzw. die ´Aktivität´ einer Meibomdrüse ist die diagnostische Drüsenexpression. Dies ist ein Test für die normale Ausschüttung von bereits fertig produziertem Öl aus dem Gangsystem der Meibomdrüsen auf den hinteren Lidrand. Es wird also getestet ob die Drüsen aktiv Öl bilden oder nicht.

Die Diagnostische Expression ist praktisch das ´ölige Äquivalent´ des Schirmer Tests für die wässrige Sekretion, denn:

OSCB-Berlin.org_DIAGNOSTISCHE-Expression-der-Meibomdrüsen-mit-einem-standardisierten-Druckapplikator--(Meibomian-Gland-Evaluator,-MGE).gif
  • sie testet die Verfügbarkeit des Sekretionsproduktes auf der Augenoberfläche - im Fall der Meibomdrüsen durch den Test der Freisetzung des Öls auf den Lidrand

  • aus den Meibomdrüsen, deren eigentliche Sekret-Produktion tief im Inneren der Drüsen in den sekretorischen Endstücken abläuft.

Die Diagnostische Expression des Meibomöls wird mit sehr mildem Druck ausgeführt, z.B. durch leichten Druck mit dem Finger von aussen auf den Lidrand, um zu prüfen, ob normales klares flüssiges Meibomöl sich leicht aus den Öffnungen der Meibomdrüsen entleert. Dies ist ein Nachweis, dass normales Öl im Gangsystem verfügbar ist und durch einen sehr leichten Lidrand-Druck, wie durch die Muskelkontraktion beim normalen Lidschlag, freigesetzt werden kann.

Um den sehr milden Druck (1,25g pro mm2) einzuhalten, der bei normalen Lidschlag entsteht, kann es nützlich sein ein kleines Instrument zu verwenden - den MGE (Meibomian Gland Evaluator, Fa. TearScience). Dieses handgehaltene Instrument erzeugt exakt den definierten Druck über eine Fläche, die etwa 5 Meibomdrüsen gleichzeitig erfasst. So kann man standardisiert in jedem Unterlid Drittel 5 Meibomdrüsen prüfen, um einen Eindruck vom Zustand der Meibomdrüsen und ihrer Ölbildung zu erhalten.

Meibomdrüsen Darstellung im Augenlid durch Meibographie

Meibographie ist die Darstellung der Meibomdrüsen im Augenlid des Patienten direkt in der Praxis des Arztes.

Dies ist eine wertvolle Technik um

Dual Mode DMI Meibography_LipiVIEW und LipiSCAN, TearScience_.jpg
  • (diagnostisch) den Zustand der Meibomdrüsen bei Patienten mit Trockenem Auge zu beurteilen, ob bei einer Verstopfung der Meibomdrüsen-Ausführungsgänge und der Drüsenöffnung auf dem Lidrand bereits eine Schädigung der Drüsen durch den dauerhaft erhöhten Druck besteht und um ggf. im Verlauf der Therapie Veränderungen zu dokumentieren.

  • (edukativ) dem Patienten durch eine realistische Darstellung der Meibomdrüsen unmittelbar zu zeigen, wie der Zustand ´seiner´ Meibomdrüsen mit dem Beschwerdebild des Trockenen Auges zusammenhängt und wie wichtig z.B. eine konsequente heimische Physikalische Lidrand Therapie für die Verbesserung der Erkrankung ist.

Spezialisierte Geräte für die Meibographie_(c)ENK, www.OSCB-Berlin.org_.jpg

Die Darstellung des Drüsengewebes erfolgt typischerweise durch eine Auflichtbeleuchtung der Drüsen von der Innenseite des Augenlides. Im Infraroten Licht erscheinen die Drüsen hell. Allerdings ist die Darstellung der Meibomdrüsen nicht einfach, da die Augenoberfläche ein natürliches ´Feuchtgebiet´ ist - eine Schleimhaut - und daher eine feuchte Oberfläche hat, die bei Beleuchtung viele Reflexionen produziert.

Störende Reflexionen treten daher typischerweise auf den meisten Meibographiebildern auf und es erfordert einen gewissen Grad von Erfahrung des Untersuchers die Reflexionen möglichst gering zu halten, um ein aussagekräftiges Foto für die klinische Verlaufs-Dokumentation anzufertigen.

Eine Fotodukumentation mit perfektem Kontrast und Auflösung erlaubt es, die Meibomdrüsen so darzustellen, als wären sie freiiegend und nicht bedeckt von dem darüberliegenden Gewebe der Lidplatte und der Augenbindehaut. Dadurch ist die Struktur der Drüsen unmittelbar erkennbar für den Arzt … und auch für den Patienten.

Die perfekte und störungsfreie Darstellung solch schwieriger Objekte wie der Meibomdrüsen erfordert anspruchsvolle Systeme für die Beleuchtung und für die elektronische Bildverarbeitung die kombiniert werden müssen, um eine perfekte Bildqualität zu erzielen. Aktuell gibt es nur einen Gerätetyp, der diese Anforderungen erfüllt und es daher erlaubt Meibomdrüsen Fotos von ungekannter Klarheit und Präzision in fast histologischer Auflösung zu erzeugen – das Lipiview und das Lipiscan (Fa. TearScience Inc.).