Kurzer BLICK  auf ... Die Meibomdrüsen Dysfunktion (MDD)

-  Interessantes ... allgemeinverständlich für den ersten Eindruck

Meibomdrüsen-Dysfunktion, deutschsprachig abgekürzt als MDD, ist die krankhafte Störung der zahlreichen kleinen Öl produzierenden Meibom-Drüsen in den Augenlidern.

MDD ist in den letzten Jahren bekannter geworden, da es die Haupt-URSACHE für die Erkrankung des Trockenen Auges darstellt. Es handelt sich typischerweise um eine Drüsenverstopfung. Sie wird verursacht durch eingedicktes Sekret und eine überschiessende Verhornung der Drüsengänge und der sichtbaren Drüsenöffnungen hinten auf dem Lidrand. Vermehrte Bakterienbesiedlung kann dabei eine fördernde Rolle spielen.

Die Drüsenverstopfung hat mindestens zwei schädliche FOLGEN. Sie führt zu Ölmangel auf dem Tränenfilm mit einer schnellen Verdunstung des Tränenwassers und einem nachfolgenden Trockenen Auge. Der erhöhte Druck in den verstopften Drüse kann zur Schädigung des Drüsengewebes, bis zur Zerstörung, führen. Das Verständnis des Krankheitsprozesses hat in den letzten Jahren erhebliche Fortschritte gemacht. Das Ocular Surface Center Berlin (OSCB) - das Forschungszentrum für die Augenoberfläche - hat dabei wesentliche Beiträge zur Erforschung der Meibomdrüsen-Dysfunktion geleistet.  Ebenso gibt es auch Fortschritte bei Techniken zur DIAGNOSE der Erkrankung, z.B. durch Untersuchung der Ölschicht auf dem Tränenfilm und der Ölbildung der Drüsen selbst.

Für die THERAPIE der MDD haben sich einfache physikalische Massnahmen bewährt, die der Patient selbst durchführen kann. Dies sind vor allem eine Wärmung der Augenlider, um das eingedickte Öl wieder etwas zu verflüssigen, und dann eine anschliessende vorsichtige Drüsenauspressung, z.B. mit den Fingern, um die verstopften Drüsen zu entleeren. Dann ist es nützlich, eine vorsichtige Reinigung der Lidränder mit einem Kosmetiktuch oder einen Wattestäbchen durchzuführen, um fettige Krusten und Bakterienbeläge zu entfernen - dies wird als "Lidrandhygiene" bezeichnet.  Wenn diese einfachen Massnahmen täglich regelmässig durchgeführt werden, lässt sich die Drüsenstörung und damit auch ein Trockenes Auge oft zufriedenstellend behandeln. Für schwere Fälle stehen weitergehende effiziente Therapiemassnahmen zur Verfügung, wie z.B. eine anti-entzündliche Behandlung bei stärkeren Formen der Lidentzündung, die als ´Blepharitis´ bezeichnet wird.

 


ÜBERBLICK über ...

Die MEIBOM DRÜSEN DYSFUNKTION (MDD)

- für ein Verständnis der klinischen Basis

[ Jeder SATZ dieser Einführung ist verLINKt zu einem ausführlicheren KAPITEL im nachfolgenden Tieferen EINBLICK in das Thema ]

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Das Trockene Auge ist eine Störung des Tränenfilms und der Augenoberfläche mit Sehstörungen und Augenreizung bis zu Schmerzen, die typischerweise chronisch verläuft, zu selbstverstärkenden Regelkreisen neigt und zunehmender Zerstörung der Augenoberfläche einher geht
 

Meibom-Drüsen Dysfunktion (MDD) ist eine krankhafte Störung der Öl-Produktion der Meibomdrüsen in den Augenlidern

Bei der Störung der Meibomdrüsen in den Augenlider, der Meibomdrüsen Dysfunktion (MDD) besteht typischerweise eine Drüsenverstopfung. Diese ist hier am leicht auswärts gewendeten Oberlid erkennbar durch mit weisslichem Sekret verstopfte und etwas vorgewölbte Drüsenöffnungen am Lidrand. Durch den Ölmangel und das hierdurch ausgelöste Trockene Auge sind die Augenbindehaut und auch der Lidrand leicht gereizt und damit gerötet. --- Bei leichtem Druck kann sich verändertes Sekret entleeren (unten).

Meibom-Drüsen Dysfunktion (MDD) ist eine krankhafte Störung der Öl-Produktion der Meibomdrüsen in den Augenlidern. Diese Störung betrifft einzelne oder mehrere der vielen Drüsen im Lid - bei schweren Fällen sind die Mehrzahl oder können auch alle Drüsen betroffen sein.  

Es handelt dabei um eine hauptsächlich verstopfende/ obstruktive Störung der Drüsen, bei der die Menge des Öls reduziert ist (Ölmangel) und meist auch die Qualität/ Zusammensetzung des Öls verändert ist.

Das eigentlich dünnflüssige, klare Öl ist dabei typischerweise dickflüssig und weisslich oder bräunlich verfärbt. Gelegentlich können aber auch erhöhte Mengen von verändertem Sekret auftreten, die ebenfalls die Gesundheit und Funktion der Augenoberfläche stören. 

Die Unterscheidung zwischen der Meibomdrüsen-Dysfunktion und der besser bekannten Lidentzündung/ Blepharitis ist dabei oft eher von akademischer Bedeutung, da sich beide Krankheitsbilder stark überlappen können.

 

 

 

Ölmangel führt zu Störungen des Tränenfilms mit einem nachfolgenden Evaporativen Trockenen Auge

 Bei einem  ÖL-MANGEL  bleibt der wässrige Tränenfilm nur kurz stabil, bevor er aufbricht. Dann liegt das Gewebe frei an der Aussenluft und kann geschädigt werden (siehe nächste Abbildung) wenn nicht ein neuer Lidschlag stattfindet, der einen neuen Tränenfilm ausbreitet. Ein normaler Tränenfilm muss mindestens zehn Sekunden stabil bleiben - hier dagegen ist der nur knapp 2 Sekunden stabil.

Bei einem ÖL-MANGEL bleibt der wässrige Tränenfilm nur kurz stabil, bevor er aufbricht. Dann liegt das Gewebe frei an der Aussenluft und kann geschädigt werden (siehe nächste Abbildung) wenn nicht ein neuer Lidschlag stattfindet, der einen neuen Tränenfilm ausbreitet. Ein normaler Tränenfilm muss mindestens zehn Sekunden stabil bleiben - hier dagegen ist der nur knapp 2 Sekunden stabil.

Der Ölmangel führt zu Störungen des Tränenfilms, der für die Gesundheit und Funktion der Augenoberfläche und die Sehschärfe äusserst wichtig ist. Durch den Mangel und/oder durch die veränderte Qualität des Meibomöls kommt es zu einer reduzierten Stabilität des Tränenfilms. Der Tränenfilm bricht dann schneller auf zwischen zwei Lidschlägen und führt so zu lokaler Austrocknung des Gewebes der Augenoberfläche, also der klaren Hornhaut/ Kornea und der Bindehaut/ Konjunktiva um sie herum auf dem Augapfel.

ÖL-MANGEL des TRÄNENFILMS schädigt den Tränenfilm und die Augenoberfläche. Selbst wenn ausreichend wässrige Tränen vorhanden sind, führt ein Mangel der Ölschicht (obere gelbe Schicht auf dem blauen Tränenfilm) durch eine Störung der Meibomdrüsen zu Instabilität mit frühzeitigem Zusammenbrechen des Tränenfilms mit vermehrter Verdunstung des Tränenwassers. Die Konzentration von Salzen und Proteinen (graue Partikel) erhöht sich in der verbleibenden Tränenmenge, was einen schädlichen Reiz für die Epithelzellen darstellt. Dies führt letztlich zur Schädigung der empfindlichen Epithel-Zellen der Augenoberfläche. Wenn Zellen zerstört werden entstehen Lücken im Gewebe und Fremdstoffe, einschliesslich von Bakterien und Viren, haben freien Zugang zum Körper.

Dadurch kommt es zu Störungen mit schwankender Sehschärfe, und vermehrter Reibung zwischen den Augenlidern und dem Augapfel sowie zu erhöhter Konzentration von Salzen nach Verdunstung des Tränenwassers, was zu erhöhter Osmolarität Hyperosmolarität´) führt. Zusammengefasst, sind dies die Symptome beim Krankheitsbild des sogenannten Evaporativen, also des durch Verdunstung bedingten, Trockenen Auges.  Durch die enorme Bedeutung, die das Meibomöl für den Tränenfilm und der Tränenfilm wiederum für die Gesundheit der Augenoberfläche hat, ist die Dysfunktion der Meibomdrüsen die häufigste Ursache für die Erkrankung des Trockenen Auges

 

 

Der typische VERSTOPFUNG der Meibomdrüsen entsteht meist durch eine Eindickung des Öls und eine überschießende Verhornung

Der typische Ölmangel bei der Dysfunktion der Meibomdrüsen beruht, nach bisherigen Erkenntnissen meist auf einer Verstopfung/ Obstruktion der Drüsen, mit der Folge, dass produziertes Öl nicht mehr auf den Lidrand und den Tränenfilm abgegeben werden kann.  Die Verstopfung wiederum wird typischerweise ausgelöst durch eine Eindickung/ erhöhte Viskosität des Öls noch in den Meibomdrüsen. Dadurch kann produziertes Öl durch das enge Gangsystem schwieriger nach aussen abgegeben werden.   Ein weiterer wichtiger Faktor, der histologisch und klinisch nachgewiesen wurde, ist eine überschiessende Verhornung der Drüsengänge und des Lidrandes, die den Ausflusstrakt der Drüsen weiter verengt und die Öffnung auf dem Lidrand überdecken kann (siehe nächste Abbildung).   Verschiedene Faktoren spielen eine fördernde Rolle für eine Verstopfung, wie zum Beispiel ein überschiessendes Wachstum der normalen Bakterien auf dem Lidrand und wohl auch in den Drüsen, ein negativer Einfluss von Entzündungsfaktoren, Hormonveränderungen und auch Alterungsvorgänge allgemein.

 

TYPISCHE ZEICHEN der Meibomdrüsen-Dysfunktion (MDD) sind verstopfte Drüsenöffnungen aus denen Sekretpfropfen ragen, die kein flüssiges Sekret abgeben sowie entzündlich veränderte Lidränder mit Sekretresten und Schaum

Typisches Zeichen einer Verstopfenden OBSTRUKTIVEN MGD sind Vorwölbungen von eingedicktem und oft verhärtetem Sekret, das wie ein Pfropfen aus den kleinen Öffnungen der Meibomdrüsen am hinteren Lidrdand nach aussen ragt. Teils sind diese Sekretpfropfen überdeckt von einer Art Membran aus Epithelzellen (Abbildung rechts) 

Es gibt verschiedene klinische Zeichen einer Meibomdrüsen-Dysfunktion (MDD), die meist leicht erkennbar sind. Dazu gehören vor allem verstopfte Drüsenöffnungen. Sie sind entweder, durch innen angesammeltes Öl, vorgewölbt oder aus den Öffnungen ragen verdickte und verfärbte Sekretpfropfen nach aussen auf den Lidrand . Weiterhin liegen fettige Sekretreste auf dem Lidrand, dies bilden teils Schollen oder oft um die Wimpernbasis herum einen Kragen (Collaretten). Auch Schaum auf dem Lidrand und auf dem Tränenfilm ist ein typisches Zeichen für eine Lipidstörung mit einer Verseifung der Fette.

Allgemein gehen die Veränderungen bei der Erkrankung der Meibomdrüsen oft mit Entzündungszeichen des Lidrandes einher, wie Rötung, Reizung, Schwellung, Unregelmässigkeiten der hinteren Lidkante, zunehmende Gefässzeichnung

Allerdings gibt es auch die sogenannte ´Verborgene´ / ´Unauffällige´ (Engl.: ´Non-Obvious´  Meibomdrüsenstörung. bei der die Drüsen kein Öl mehr abgeben - ohne dass schon sichtbare Veränderung des Lidrandes oder Symptome des Patienten vorkommen. Dies ist vermutlich eine Frühform der MDD und sie ist eine diagnostische Herausforderung, da eine frühzeitige Erkennung der Erkrankung vermutlich ein Fortschreiten der Drüsenzerstörung stoppen kann.

Ein einfacher Test, die ´Diagnostische Drüsen-Expression, kann hierbei geschädigte Drüsen sicher erkennen. Es gibt Hinweise, dass eine dauerhafte Verstopfung der Meibomdrüsen durch den erhöhten Druck in der Drüse das Drüsengewebe zerstören kann.

 

Die Möglichkeiten zur Diagnose der Meibomdrüsenfunktion und der Dysfunktion der Meibomdrüsen (MDD) haben sich deutlich verbessert

Durch die Bedeutung der Meibomdrüsenstörung als häufigste primäre Ursache des Trockenen Auges hat sich das Spektrum verfügbarer Techniken für die Diagnose der Erkrankung und ihrer Folgen stark erweitert. Diagnostische Techniken orientieren sich dabei vor allem an der Vermessung der Öl-Schicht des Tränenfilms durch Interferometrie, an der Tränenfilm-Aufbruchszeit (TAZ, BUT) durch Anfärbung sowie vermehrt durch nicht-invasive Techniken (NI-BUT) und an der Untersuchung der Drüsenstruktur durch Meibographie.

Die Verstopfung durch verhärtetes Sekret bei der Meibomdrüsenstörung erlaubt die erfolgreiche Anwendung physikalischer Therapiemassnahmen wie Wärmung und Auspressung der Drüsen und Reinigung der Lidränder (Lidrand-Hygiene)

Feuchte Wärmung ist, bei regelmässiger täglicher Anwendung, eine aussichtsreiche Therapiemethode bei Meibomdrüsenverstopfung, die Patienten selbst durchführen können. Um über 10 Minuten eine ausreichend hohe Temperatur zu erreichen, muss die heisse Kompresse allerdings (nach Studien von Blackie und Korb) alle 2 Minuten durch eine neue heisse ersetzt werden.

Das Vorliegen einer typischen Verstopfung der Meibomdrüsen durch ein verhärtetes Sekret mit erhöhtem Schmelzpunkt macht die Anwendung relativ einfacher physikalischer Therapie-Massnahmen aussichtsreich. Mit der Erkenntnis, daß die Hauptursache der Erkrankung des Trockenen Auges in einer solchen obstruktiven Drüsenstörung liegt, wird so auch erstmals eine ursächliche/kausale oder wenigsten semi-kausale Therapie für das Trockene Auge möglich.    Hierzu gehören relativ einfache Massnahmen, die auch durch denn Patienten selbst durchgeführt werden können,  wie eine Erwärmung der Augenlider zur Verflüssigung des eingedickten Öls in den Drüsen.   Die anschliessende Auspressung der Drüsen durch vorsichtige Massage der Lider und Lidränder oder durch gezielte manuelle Auspressung der Meibomdrüsen in den Lidern hilft die Drüsenfunktion wieder zu normalisieren.  

Der Lidrand sollte bei Meibomdrüsen-Dysfunktion regelmässig, mindestens täglich, durch sanfte Massage mit einem Reinigungstuch von Auflagerungen aus Resten von verändertem Öl und Bakterien befreit werdenDies ist besonders sinnvoll nach vorheriger feuchter Wärmung zur Verflüssigung des eingedickten Öls in den Drüsen, das dabei vorsichtig mit heraus massiert wird,

Wichtig ist auch eine regelmässige Reinigung der Lidränder - dies wird meist als ´Lid-Hygiene´ oder ´Lidrand-Hygiene´ bezeichnet.  Auf dem Lidrand befinden sich bei Störung der Meibomdrüsen typischerweise Verkrustungen durch verdicktes, verändertes Meibomöl und auch freie Fettsäuren, die das Gewebe zur Entzündung reizen. Oft kommt eine überschiessende bakterielle Besiedlung hinzu, die ebenfalls schädlich ist und zum Fortschreiten der Erkrankung beitragen kann.  

Wenn solche einfachen aber täglich regelmässig durchgeführten Massnahmen des Patienten keinen ausreichenden Erfolg erbringen, gibt es darüber hinaus auch Möglichkeiten der medikamentösen Therapie.

Die Meibomdrüsen-Dysfunktion wird begünstigt durch Äussere und Innere RISIKO-Faktoren

Die Erkrankung der Meibomdrüsen wird beeinflusst und begünstigt durch verschiedene Innere und Äussere Risikofaktoren.   Innere Risikofaktoren sind, ähnlich wie bei Trockenen Auge allgemein, ein zunehmendes Lebensalter sowie das Geschlecht was vor allem auf die Bedeutung der Geschlechtshormone hinweist. Männliche Geschlechtshormone (Androgene) gelten dabei, zumindest bei Erwachsenen, als protektiv während weibliche Östrogene eher als negativ für die Drüsenfunktion gelten. Weiterhin sind chronische Erkrankungen und einige chronisch eingenommene Medikamente (z.B. Retinoide, zur Akne-Therapie) schädlich. Vor allem einige chronische Hauterkrankungen (seborrhoische Dermatitis und Rosazea)  können mit einer Meibomdrüsenstörung einhergehen.

Äussere Risiko-Faktoren können mechanische oder chemische Reize sein, die von der Bindehaut des Lides durch die Lidplatte zu den Meibomdrüsen gelangen. Dies betrifft zum Beispiel Entzündungen des Augenlides oder der Bindehaut z.B. bei Allergischen Entzündungen und auch den mechanischen Reiz durch langjähriges Kontaktlinsentragen.   

 

 


Tieferer EINBLICK in ...

Die Meibomdrüsen-Dysfunktion

... für ein Verständnis des wissenschaftlichen Hintergrunds

Meibom-Drüsen Dysfunktion ist die Hauptursache der Erkrankung des Trockenen Auges

Bei der Störung der Meibomdrüsen in den Augenlider, der Meibomdrüsen Dysfunktion (MDD) besteht typischerweise eine Drüsenverstopfung. Diese ist hier am leicht auswärts gewendeten Oberlid erkennbar durch mit weisslichem Sekret verstopfte und etwas vorgewölbte Drüsenöffnungen am Lidrand. Durch den Ölmangel und das hierdurch ausgelöste Trockene Auge sind die Augenbindehaut und auch der Lidrand leicht gereizt und damit gerötet.

Die Meibom-Drüsen Dysfunktion, meist benannt mit ihrer Abkürzung als MDD,  ist heutzutage vielleicht am besten bekannt wegen ihrer Bedeutung für die Erkrankung des Trockenen Auges - bei dem eine Störung der Ölproduktion durch MDD, nach heutigem Wissensstand, die Hauptursache des Trockenen Auges darstellt.

Diese Beobachtung steht in Kontrast zu dem scheinbar einfachen und selbst erklärenden Namen der Erkrankung ´Trockenes Auge´ ... die zu implizieren scheint, dass es sich dabei um einen einfachen Mangel an Wasser handeln müsste. Statt dessen aber ist das Trockene Auge eine komplexe Störung der funktionellen Anatomie der Augenoberfläche. Sie stell die häufigste Erkrankung in der Augenärztlichen Praxis dar.

Durch Druck auf ein Augenlid mit verstopften Meibomdrüsen bei MDD kann sich verändertes eingedicktes Sekret aus den kleinen Drüsenöffnungen am hinteren Lidrand entleeren.

Tatsächlich scheint nach aktuellem Wissensstand, die Lipidstörung durch Verstopfung der Meibomdrüsen (obstruktive MDD) die hauptsächliche primäre Ursache der Erkrankung des Trocknen Auges zu sein, nach den Ergebnissen der Literaturrecherchen und anderen Untersuchungen, die wir im TFOS MGD Workshop REPORT 2011 berichtet haben.

Seitdem haben sich auf dem Gebiet der Meibomdrüsen und der MDD enorme Fortschritte ergeben, in den Basiswissenschaften und in der Klinik, in der Diagnostik und in der Therapie. ... diese Fortschritte haben das Leben der Patienten wie auch das Vorgehen der Kliniker deutlich verbessert.

 

Beitrag des Ocular Surface Center Berlin (OSCB) - Berliner Forschungszentrum für die Augenoberfläche - zu Meibom-Drüsen Dysfunktion (MDD)

Mitglieder des Ocular Surface Center Berlin (OSCB) - Berliner Forschungszentrum für die Augenoberfläche - haben als Mitglieder und Leiter des Unterausschusses für die Untersuchung der normalen Struktur, Funktion und der Erkrankungen der Meibomdrüsen (´Sub-Committee on the "Anatomy, Physiology and Pathophysiology" of Meibomian Gland Dysfunction - MGD) am MGD-Workshop der internationalen Tear Film and Ocular Surface Society (TFOS) mitgearbeitet und entscheidend zur Fertigstellung des weltweit bekannten Reports über die Bedeutung der Meibomdrüsenstörung beigetragen sowie die deutsche Übersetzung des Executive Reports durchgeführt.

 Die Zusammenfassungs-Abbildung des TFOS MGD Workshop fasst die Hauptfaktoren bei der Krankheitsentwicklung der MDD zusammen und erklärt daher welche Faktoren zum Auftreten und bei der Verschlimmerung der Erkrankung beteiligt sind und wie sich diese Faktoren dabei gegenseitig beeinflussen.

Die Zusammenfassungs-Abbildung des TFOS MGD Workshop fasst die Hauptfaktoren bei der Krankheitsentwicklung der MDD zusammen und erklärt daher welche Faktoren zum Auftreten und bei der Verschlimmerung der Erkrankung beteiligt sind und wie sich diese Faktoren dabei gegenseitig beeinflussen.

Neben der Analyse von eigenen Befunden und einer Vielzahl von anatomischen, physiologischen und pathophysiologischen Befunden aus der wissenschaftlichen Literatur über den Mikroskopischen Aufbau der Meibomdrüsen und ihre Veränderungen bei Erkrankungen haben wir auch Literaturnachweise zusammengetragen, die auf die Erkenntnis hinweisen, dass in der Tat ein primärer Mangel an Meibomöl bei MDD an der Augenoberfläche bei etwa vier von fünf Patienten der Grund für die Erkrankung des Trockenen Auges darstellt. Inzwischen wurde dies auch durch weitere Untersuchungen bestätigt.   

Ein Ergebnis unseres Unterausschusses ist ebenso die bekannte Zusammenfassungs-Abbildung, die alle verfügbaren Informationen über das krankhafte/ pathophysiologische Zusammenspiel zahlreicher Faktoren bei der MDD in einer pictographischen Abbildung darstellt, die nach dem Muster erfolgte in dem auch dieses Informations-Portal über die Augenoberfläche und das Trockene Auge angelegt ist:  komplex ... aber nicht kompliziert   -   complex ... but not complicated.

Meibomdrüsen-Dysfunktion MDD ... ODER ... BLEPHARITIS ... IST das hier die FRAGE ???

Historisch ist vielen Augenärzten wohl eher der Begriff der ´BLEPHARITIS´, also der deutlich auffälligen ´Lidentzündung´ vertraut, als der Begriff der Meibomdrüsen Dysfunktion (MGD, dt.: MDD), der etwa Ende der siebziger Jahre(des 20. Jahrhunderts) von Donald KORB geprägt wurde.

Allenfalls eine Meibomitis wurde gelegentlich betrachtet, was dann aber meist eine infektiöse Erkrankung der Meibomdrüsen mit reichlichem eitrigen Sekretfluss meinte. Allerdings kommt ein weissliches etwas eingedicktes Sekret auch bei nicht-infektiöser MDD vor und muss nicht unbedingt aus Eiter bestehen. Nähere Informationen dazu finden sich in einer deutschsprachigen Reviewserie zu den Meibomdrüsen und ihrer Dysfunktion (Knop et al., Meibomdrüsen, Teil I - IV, Ophthalmologe 2009).

Bei der BLEPHARITIS werden meist zwei Formen unterschieden - die vordere und die hintere Blepharitis.

  • Dabei zeigt die vordere Blepharitis meist stärkere Enzündungszeichen, Lidrandrötung, Wimpernausfall/ Madarosis, ist oft durch Staphylokokkeninfektion oder Hauterkrankungen bedingt und neigt eher zu vermehrter Sekretbildung (Seborrhoe).
  • Die hintere Blepharitis neigt, jedenfalls nach neuerer Auffassung, eher zu einem Mangel an Sekretbildung und weniger auffälligen Entzündungszeichen.

Allerdings ist die Meibomdrüsen Dysfunktion (MDD/ MGD) die Hauptform der hinteren Blepharitis und auch bei der vorderen Blepharitis ist eine Beteiligung der Meibomdrüsen nicht selten. Insofern ist die Unterscheidung zwischen MDD und BLEPHARITIS wohl oft eher von akademischer Bedeutung, da sich Befunde und Symptome vom MDD und Blepharitis erheblich überlappen können, während im klinischen Alltag wohl eher symptomorientiert behandelt wird.

Meibom-Drüsen Dysfunktion (MDD) ist eine krankhafte Störung der Öl-Produktion der Meibomdrüsen in den Augenlidern ... mit nachfolgenden Störungen des Tränenfilms und des Gewebes der Augenoberfläche

WAS ist die Meibom-Drüsen Dysfunktion (MDD) ?

 

 

 

 

 

Es besteht dabei eine Funktionsstörung der Meibomdrüsen im Augenlid

 Die MEIBOMDRÜSEN DYSFUNKTION (MDD) führt zum Evaporativen Trockenen Auge, welches gleichzeitig die häufigste primäre Ursache (bei etwa vier von fünf Patienten) der Erkrankung des TROCKENEN AUGES darstellt. Selbst wenn ausreichend wässrige Tränen vorhanden sind (rechts) führt ein Ölmangel (links) durch eine Störung der Meibomdrüsen zu Instabilität, frühzeitigem Zusammenbrechen und vermehrter Verdunstung des Tränenfilms.

Die MEIBOMDRÜSEN DYSFUNKTION (MDD) führt zum Evaporativen Trockenen Auge, welches gleichzeitig die häufigste primäre Ursache (bei etwa vier von fünf Patienten) der Erkrankung des TROCKENEN AUGES darstellt. Selbst wenn ausreichend wässrige Tränen vorhanden sind (rechts) führt ein Ölmangel (links) durch eine Störung der Meibomdrüsen zu Instabilität, frühzeitigem Zusammenbrechen und vermehrter Verdunstung des Tränenfilms.

Meibom-Drüsen Dysfunktion ist einfach gesagt:

  • eine hauptsächlich VERSTOPFENDE/ OBSTRUKTIVE Störung der Öl produzierenden Meibomdrüsen in den Augenlidern, die auftritt zusammen mit oder bedingt durch:
  • eine STÖRUNG des MEIBOM ÖL, das entweder quantitativ in der MENGE verändert (meist vermindert) oder in der Qualität verändert ist (meist einen erhöhten Schmelzpunkt hat und dadurch dickflüssiger wird)
  • es können seltener auch Zustände mit vermehrter Bildung von meist flüssigerem Öl vorkommen, dessen Zusammensetzung allerdings auch gestört ist, und das damit ebenfalls zu Störungen der Augengesundheit führt.

Störung des Tränenfilms

Da die Meibomdrüsen den Hauptteil der Tränenfilm-Öls bilden, ist zwangsläufig auch die TRÄNENFILM-LIPIDSCHICHT und damit die Funktion des äusserst wichtigen Tränenfilms auf der Augenoberfläche gestört :

 

Der Haupttyp der nachfolgenden Störung des TRÄNENFILM ist gekennzeichnet durch:

Die schematische Animation zeigt, dass bei einem Ölmangel der wässrige Tränenfilm nur kurz (hier knapp 2 Sekunden) stabil bleibt bevor er aufbricht und das Gewebe frei liegt an der Aussenluft.

  • einen Mangel an normalen Lipiden
  • die damit nicht mehr ausreichen, um eine ausreichende Verminderung der Verdunstung von Tränenwasser zu erzielen
  • und daher vermindert sich die Stabilität des Tränenfilms, wodurch es zu einem vorzeitigen Tränenfilmaufbruch zwischen den Lidschlägen kommt

Dies führt zu den nachfolgenden ´Sekundären Pathogenetischen Faktoren´ des Tränenfilm Mangels

ÖL-MANGEL auf dem TRÄNENFILM und seine FOLGEN. Mangel von ÖL (gelbe Oberflächenschicht) auf dem Tränenfilm (blau) führt zu erhöhter Verdunstung des Tränenwassers mit einem, ganz oder nur lokal, dünneren Tränenfilm. Durch die erhöhte Konzentration der gelösten Salze und Proteine (kleine graue Partikel) in den verbleibenden Tränen kommt es zur sogenannten Hyper-Osmolarität der Tränen. Dieses konzentrierte Salzmilieu schädigt die empfindliche Oberflächenstruktur der fingerartigen Zellfortsätze (Mikrovilli) auf den Epithel-Zellen und reizt die Zellen zu Entzündungsreaktionen. Wenn diese Schädigung ausgeprägt ist, können die Zellen auch zerstört werden.

´Sekundäre Pathogenetischen Faktoren´ des Tränenfilm Mangels

Auch wenn die Menge der wässrigen Tränen normal ist, löst der Öl-Mangel durch die Störung der Meibomdrüsen einen Tränenmangel mit einer Sequenz von verschieden weiteren ´Sekundären Pathogenetischen Faktoren´ aus. Diese beeinflussen sich gegenseitig und bestehen aus z.B.: Tränenfilm-Instabilität, Benetzungsstörungen mit Entstehung Trocken Stellen auf der Hornhaut, Erhöhter Reibung, verstärkter Verdunstung. Die beiden entscheidenden Sekundären pathogenetischen Faktoren scheinen eine chronische Mechanische Reizung des Gewebes zu sein sowie eine erhöhte Konzentration der Salze in verbleibenden Tränen (Hyperosmolarität). Beide Faktoren können zur Schädigung des Gewebes der Augenoberfläche führen.

  • reduzierte Stabilität des Tränenfilms
  • vermehrte Verdunstung der wässrigen Hauptphase des Tränenfilms
  • mit nachfolgend
    • kurze Tränenfilm Aufbruchszeit
    • Benetzungs-störungen/ Austrocknung der Augen-oberfläche
    • verminderte ´Schmierung´ der Augen-oberfläche mit Entstehung erhöhter Reibung zwischen dem Augapfel und den Augenlidern beim Blinzeln
    • erhöhter Osmolarität durch die bei Verdunstung des Tränenwassers zurückbleibenden Salze und Proteine.

Dies ergibt als Gesamtbild ein sogenanntes

  • EVAPORATIVES TROCKENES AUGE
    • das also durch Verdunstung des Tränenwassers entsteht

 

MDD ist die HAUPTURSACHE für die ERKRANKUNG des TROCKENEN AUGES

Die ´Sekundären Pathogenetischen Faktoren´ die durch einen TRÄNENMANGEL ausgelöst werden sind jedem Klinker wohlbekannt und beeinflussen sich gegenseitig, wie in dem entsprechenden Kapitel zur Hierarchie des Trockenen Auges (´Dry Eye Disease - Hierarchy of Pathogenetic Factors´),  erläutert wird und in der nebenstehenden Abbildung gezeigt wird.

Daher führt der Ölmangel durch MDD nicht nur zu einer erhöhten Verdunstung (Hyper-Evaporation) mit erhöhter Osmolarität (Hyperosmolarität - also ein Tränenfilm in dem die Salze stärker konzentriert sind) sondern kann sich auch in alle anderen gezeigten Sekundären Pathogenetischen Faktoren fortsetzen und kann daher zu instabiler Sehschärfe, Benetzungsstörungen der Augenoberfläche, Auftreten von Trockenen Stellen (dry spots) auf der Augenoberfläche, Erhöhter Reibung und Chronisch Mechanischer Irritation des Gewebes durch die Reibung führen. Erhöhte Reibung und auch erhöhte Osmolarität sind Reize, die eine Entzündungsreaktion des Gewebes auslösen können.

Je weiter die Störung und Zerstörung der Augenoberfläche voranschreitet, desto mehr führt dies zum Vollbild eines Chronischen Trockenen Auges.

 

Die typische Obstruktion der Meibomdrüsen entsteht meist durch eine Verdickung des Öls und durch eine überschiessende Verhornung

Die beiden PATHOGENETISCHEN HAUPTFAKTOREN der MDD sind hier gezeigt zusammen mit ihren Konsequenzen. EINGEDICKTES SEKRET mit erhöhtem Schmelzpunkt, das durch das Auftreten von Lipid-Veränderungen entsteht, sowie eine HYPER-KERATINISIERUNG des Epithels in den Drüsengängenund auf dem Lidrand führen zur VERSTOPFUNG der Meibomdrüsen. Wesentliche KONSEQUENZEN der Verstopfung sind (1) LIPIDMANGEL auf dem Lidrand und Tränenfilm, der zum Tränenmangel und damit zum Trockenen Auge führt - sowie (2) ein ERHÖHTER DRUCK in den Meibomdrüsen durch Sekretaufstau. Dieser führt zu einer Erweiterung des Gangsystems und zur Druckschädigung der Lipid bildenden Sekretorischen Zellen in den rundlichen Endstücken ... und zu einem nachfolgenden Untergang von funktionellem Drüsengewebe. 

WIE ... entsteht die Obstruktion der Meibomdrüsen ?

 

 

 

Die beiden Hauptfaktoren im Erkrankungs-Prozess der Meibomdrüsen sind nach gegenwärtigem Kenntnisstand eine ERHÖHTE VISKOSITÄT, durch die Eindickung des Meibomöls , sowie eine verstärkte Verhornung, der Zellen in den Drüsengängen und auf dem Lidrand, die auch als HYPER-KERATINISIERUNG bezeichnet wird und durch einer verstärkte Bildung von Hornlamellen den Ausführungsgang verstopft.

Beide Probleme ergänzen sich, da sich offenbar typischerweise Hornlamellen mit verdicktem Meibomöl vermengen und dadurch feste Pfropfen bilden, die das Drüsensekret in der Drüse aufstauen.

  • ERHÖHTE VISKOSITÄT des Meibomöls
    • entsteht u.a. vermutlich durch den Einfluss von Stoffwechsel-produkten von Bakterien, wie Öl-abbauenden ´lipolytischen Enzymen´, die bei Patienten mit MGD nachgewiesen wurden
    • diese schädlichen Enzyme werden in problematischen Mengen produziert wenn es zu einer verstärkten Bakterien-Besiedlung des Lidrandes mit eigentlich harmlosen, sogenannten ´kommensalen´ Bakterien kommt, die bei den Patienten ebenfalls nachgewiesen wurde (vor allem durch die Forschungsgruppe um James McCULLEY)
  • Verstärkter Verhornung des Epithels (bezeichnet als hyper-keratinization) Entsteht z.B. durch

    • Reizstoffe aus dem Lipid-Stoffwechsel (Reizende Lipid Sorten wie Freie Fettsäuren) oder Reizwirkung von Bakterien-Produkten oder
    • lösliche Entzündungsmediatoren, also erregende Botenstoffe, die bei einer sub-klinischen Entzündung in den Drüsen produziert werden
      • (als sub-klinische Entzündung bezeichnete man eine gering-gradige Entzündung, die noch ohne die typischen Zeichen von Rötung, Schwellung und Schmerz abläuft aber dennoch schädliche Zerstörungsprozesse im Gewebe auslösen kann)
    • Einfluss höheren Lebensalters - die allgemeine Reduzierung der Lebensfunktionen macht natürlich auch vor den Meibomdrüsen nicht Halt

    • Mangel an ausreichender Wirkung männlicher Geschlechtshormone (Androgene)
    • Überschuss oder therapeutischer Ersatz von Östrogenen (z.B. bei der ) Hormon-Ersatztherapie nach den Wechseljahren/ Klimakterium in der Post-Menopause
    • oder mögliche weitere Faktoren

Typische ZEICHEN der MEIBOMDRÜSEN DYSFUNKTION (MDD)

Verstopfung/Obstruktion der Meibomdrüsen ist normalerweise leicht erkennbar

Bei MDD ist die Verstopfung der Meibomdrüsen typischerweise erkennbar durch verdicktes Meibomsekret, das in verschiedener Weise erkennbar sein kann:

Typische Zeichen der MDD ist die Verstopfung der Drüsenöffnungen durch eingedicktes und oft verhärtetes Sekret. Dies kann sich noch in der Drüse befinden unterhalb der Öffnung und die Drüsenöffnung dadurch nach aussen drücken, wo sie als meist weisslicher vorgewölbter Ring erscheint (Pounting, Abbildung oben).  Eingedicktes Sekret kann auch bereits aus den Öffnungen nach aussen auf den Lidand ragen (´Plugging´, Abbildung unten). Der Lidrand zeigt dann auch meist leichte Entzündungszeichen wie eine verstärkte Gefässzeichnung (Teleangiektasie, Bild Abb unten rechts). Teils sind die Sekretpfropfen überdeckt von einer Art Membran aus Epithelzellen (Abbildung unten rechts), die das Auspressen der Drüsen erschweren kann.

  • als weißliche leichte Vorwölbung der Region um die Drüsenöffnung durch verdicktes Sekret, das noch unter der Öffnung steckt und daher durch den erhöhten Druck in der Drüse den Öffnungsbereich etwas anhebt - dies wird im Englischen bezeichnet als´Pouting´.
    • oder
  • als eingedicktes Sekret, das bereits als sichtbarer Pfropfen aus der Drüsenöffnung herausragt ... wie ein Korken aus einer Flasche - dies wird im Englischen bezeichnet als´Plugging´
  • Teils sind die Drüsenöffnungen und dann auch die Sekret-Pfropfen überdeckt von einer Art Membran aus Epithelzellen (Abbildung rechts), die das Auspressen der Drüsen erschweren kann. Die Bildung solcher Membranen weist auf eine verstärkte Epithelneubildung und Verhornung hin, die nach histologischen und klinischen Untersuchungen ein wichtiger Faktor in der Krankheitsentstehung der Drüsenstörung ist.

Weitere typische Zeichen der Meibomdrüsen-Störung bei MDD sind zum Beispiel:

  • weißlicher Schaum auf dem Tränenfilm oder auf dem Lidrand, der durch eine Verseifung der veränderten Lipide entsteht
  • gelblich-braune Lipid Verkrustungen auf dem Lidrand
  • ähnlich gefärbte Verkrustungen um die Basis der Wimpernhaare, die auch als ´Kollaretten´ bezeichnet werden
  • Rötung des Lidrandes, sowie verstärkte Füllung und Erweiterung der Blutgefässe (Teleangiektasie
  • Unregelmäßigkeiten der hinteren Lidkante, die normalerweise sehr glatt und scharf ist

Andauernde Obstruktion/ Verstopfung der Meibomdrüsen kann zur Zerstörung des Drüsengewebes führen

 Bei einem Verschluss der Drüsenöffnung auf dem hinteren Lidrand kommt es, durch die  ständige Produktion von weiterem öligem Sekret in den Drüsenendstücken ,&nbsp; zur nachfolgenden Ansammlung von Sekret in der Drüse und dadurch zu einer Erhöhung des Drucks in der Drüse und nachfolgender Schädigung des Drüsengewebes bis zur Zerstörung.

Bei einem Verschluss der Drüsenöffnung auf dem hinteren Lidrand kommt es, durch die ständige Produktion von weiterem öligem Sekret in den Drüsenendstücken,  zur nachfolgenden Ansammlung von Sekret in der Drüse und dadurch zu einer Erhöhung des Drucks in der Drüse und nachfolgender Schädigung des Drüsengewebes bis zur Zerstörung.

b einer verstopften Meibomdrüse Die MIKROSKOPISCHE UNTERSUCHUNG einer verstopften Meibomdrüse zeigt degenerative Zeichen wie eine Dilatation des Gangsystems (Zentraler Gang, cd) und ein Verschwinden der Öl-bildenden Zellen (*) in den Endstücken.

Der mutmassliche MECHANISMUS der Schäigung in einer verstopften Meibomdrüse ist in der nachfolgenden schematischen Animation gezeigt. Der erhöhte Druck führt zu eiiner Erweiterung der Drüsengänge und zu einer Druckatrophie (´Pressure Atrophy´) mit Untergang der Öl-bildenden Zellen (Meibozyten, hier gelb).

Studien über die Obstruktion/ Verstopfung der Meibomdrüsen zeigen, dass ein dauerhafter Verschluss zu strukturellen Schäden im Aufbau des Gangsystems und auch der Öl-produzierenden Zellen in den rundlichen Endstücken/ Azini tief im Lidgewebe kommt.  Die solide mit sekretorischen Zellen gefüllten ründlichen Endstücke der Drüsen werden zunehmend leer, die sekretorischen Meibozyten werden an den Rand gedrängt oder verschwinden ganz (siehe Abb. zur Histologie).

Typischerweise kommt es dabei zu einer Dilatation/ Ausweitung des Gangsystems und auch der rundlichen sekretorischen Endstücke. Die Öl-produzierenden Zellen gehen dabei unter und die rundlichen Azini nehmen später an Grösse ab.

Es wird vermutet, dass es hierdurch zu einer dauerhaften Zerstörung des Drüsengewebes kommt und die Fähigkeit zur Ölproduktion dadurch möglicherweise dauerhaft verloren geht.

Daher erscheint eine frühzeitige Erkennung der Meibomdrüsen-Dysfunktion (MDD) und eine rechtzeitige Therapie als sehr wichtig, um die Funktion der Meibomdrüsen, damit die Stabilität des Tränenfilms und damit wiederum die Gesundheit der Augenoberfläche und des Sehens zu erhalten.

DIAGNOSTISCHE Techniken orientieren sich an der Öl-Schicht des Tränenfilms, der Tränenfilm-Aufbruchszeit und an der Drüsenstruktur

Durch die Bedeutung der Meibomdrüsenstörung als häufigste primäre Ursache des Trockenen Auges hat sich das Spektrum verfügbarer Techniken für die Diagnose der Erkrankung und ihre Folgen stark erweitert.

Wichtig ist vor allem eine Untersuchung der Öl-Schicht selbst, die oben auf auf dem Tränenfilm liegt, wie auch eine Untersuchung der dadurch beeinflussten Stabilität des Tränenfilms. Inzwischen sind auch Geräte zur Untersuchung der Struktur der Meibomdrüsen im Augenlid auf mögliche krankhafte Schädigung weit verbreitet.

Tränenfilm-Stabilität

Die historisch einfachste Technik zur Untersuchung der Tränenfilm-Stabilität erfolgt durch eine Anfärbung mit dem Vitalfarbstoff Fluoreszein, der den Tränenfilm überhaupt erst sichtbar macht.  Dies erlaubt es, festzustellen, wie lange er stabil bleibt und wann er aufbricht - die Ermittlung der wichtigen Tränenfilm-Aufbruchs.Zeit (im Deutschen abgekürzt als TAZ, international als BUT, Break-Up-Time). Vielfach sind heute bereits Geräte verfügbar, die es erlauben den Tränenfilm ohne eine Veränderung durch Anfärbung darzustellen - die Nicht-Invasive BUT (NIBUT) Bestimmung, z.B. durch Projektion des Musters einer Placido-Scheibe auf den Tränenfilm.

 

Vermessung der ÖL-Schicht auf dem Tränenfilm durch Interferometrie

Hierbei wird meist auch die Dicke der Öl-Schicht durch die Darstellung der interferometrischen Farben dargestellt. Dieses Verfahren stellt ein Bild der Öl-Schicht des Tränenfilms dar nach der Art wie auch eine Ölspur auf einer Wasserpfütze in Farben schillert.  Diese Farben entsprechen einer jeweils unterschiedlichen Schichtdicke des Ölfilms.

 

Die verborgene Drüsen-Struktur im Augenlid kann mit der MEIBOGRAPHIE dargestellt werden

Verstopfte Meibomdrüsen können durch den dauerhaft erhöhten inneren Druck geschädigt und letztlich zerstört werden, wie in histopathologischen mikroskopischen Untersuchungen gezeigt wurde. Diese Erkenntnis hat die Bedeutung von Techniken erhöht, die die verborgene Drüsenstruktur im Augenlid darstellen können. Dies wird als MEIBOGRAPHIE bezeichnet.

CVon verschiedenen möglichen Verfahren hat sich inzwischen die Nicht-Invasive (Non-Contact) Darstellung der Drüsen mit Infrarotlicht nach Reiko ARITA am weitesten verbreitet.

Dabei wird es ausgenutzt, dass sich die Meibomdrüsen in einem starken Kontrast darstellen, wenn sie im Infraroten Licht beleuchtet und mit einer entsprechenden elektronischen Kamera beobachtet werden. Das erste entsprechende Spaltlampenmikroskop mit Infraroter CCD Kamera wurde von Reiko ARITA zusammen mit der Firma Topcon entwickelt (siehe Abbildung) und diese wichtige neue Möglichkeit zur Diagnose der Meibomdrüsen Dysfunktion (MDD) hat seitdem eine weite Verbreitung erlebt.

Die Bezeichnung ´Non-Contact´ also ´Kontaktfrei´ bzw. ´Nicht-Invasiv´ ist dabei allerdings nur von relativer Aussagekraft, denn die Untersuchung erfolgt von der Inneren/ Konjunktivalen Seite her, da die Meibomdrüsen dicht unter der Augenbindehaut des Lides liegen.  Dazu müssen die Augenlider natürlich evertiert bzw ektropioniert werden..

 

Massnahmen der PHYSIKALISCHEN THERAPIE bei der MDD

Die Typischen Pathologischen Zeichen der Meibomdrüsen Dysfunktion (MDD) von EINGEDICKTEM SEKRET in den Drüsen und LIPID RESTEN auf dem Lidrand sind der GRUND für den Einsatz von Maßnahmen der PHYSIKALISCHEN THERAPIE bei der MDD:

Als THERAPIE-OPTIONEN bei der Meibomdrüsen-Dysfunktion (MDD) bieten sich, neben einer Ergänzung des fehlenden Öls durch Lipid Substitution, die eine sofortige Linderung der Symptome verschafft, Massnahmen der Physikalische Therapie mit Wärmung und Auspressung der verstopften Drüsen an.

  • WÄRMUNG des Augenlids  ist ein generell viel versprechender Ansatz weil die Eindickung des veränderten Öls durch dessen erhöhten Schmelzpunkt bedingt ist. Zusätzlich ist FEUCHTIGKEIT zusammen mit der Wärmung eine weitere sinnvolle Maßnahme, da die verstärkte Verhornung des Lidrandes ein wichtige Ko-Faktor für die Drüsenverstopfung darstellt. Die dabei auftretenden verhornten Hautschuppen, die mit verdicktem Sekret verklebt sind, lassen sich durch eine Anfeuchtung leichter abwischen.

Blick von oben auf ein Unterlid bei AUSPRESSUNG der Meibomdrüsen. Bei verstopften Meibomdrüsen kann es sinnvoll ein, zusätzlich zu einer sanften Lidmasssage, das Augenlid zwischen 2 Fingern vorsichtig auszupressen. Dies ist am einfachsten nach einer feuchten Wärmung, wenn verhärtetes Sekret in den Drüsen wieder flüssiger geworden ist. Eine Reinigung des Lidrandes durch ´Lidrandhygiene´ sollte sich anschliessen (folgende Abbildung).

  • KRAFTVOLLE ´THERAPEUTISCHE´ EXPRESSION/ AUSPRESSUNG der Meibomdrüsen dient dazu, die beschriebene Verstopfung der Meibomdrüsen und damit den erhöhten Druck innerhalb der Drüsen zu beseitigen. Dies kann ein Fortschreiten der Drüsenzerstörung durch Gewebe-Atrophie verhindern oder wenigstens vermindern. Es geschieht in der Hoffnung, dass sich danach die Funktion der Meibomdrüsen wieder normalisieren kann - Ein gewisser Nachteil der kraftvollen AUSPRESSUNG der Meibomdrüsen ist allerdings, dass dies recht schmerzhaft sein kann.

 

 

  • LID (Rand) HYGIENE ist eine Prozedur, bei der der Lidrand regelmäßig gereinigt wird. Dazu kann ein sauberes Tuch oder Schminkpad mit einer geeigneten Flüssigkeit benutzt werden. Dies kann zur Not einfach Wasser sein, besser geeignet sind oft Lipide - ähnlich wie Schminkfarben mit öligen Lotionen besser entfernbar sind.  Seifen und Detergenzien sind eher weniger geeignet, da diese die normale Lipidschicht auf den Lidrand und Tränenfilm angreifen und zersetzen würden. Es gibt auch speziell dafür angebotene kommerziell Reinigungssysteme in denen alle benötigten Dinge bereits enthalten sind. 

    • Lid (Rand) Hygiene sollte regelmäßig, am besten zweimal täglich morgens und abends, durchgeführt werden ähnlich wie Zähneputzen, um die Lipidreste, die meist vermischt sind mit den Bakterien des Lidrandes, regelmäßig zu entfernen und somit auch einen weiteren Entzündungsreiz zu beseitigen.
    • Am besten wird die Reinigung auch gleich mit einer sanften Massage des Lidrandes und des Augenlides verbunden, um weniger feste Drüsenverstopfungen gleich mit zu beseitigen -
    • OBERSTES GEBOT bei allen Maßnahmen am Augenlid ist es natürlich dabei Verletzungen der Hornhaut und Druck auf den Augapfel selbst unbedingt zu vermeiden um Schädigungen des Augeninneren unbedingt zu verhüten ! Daher sollte das Lid also niemals gegen den Bulbus ausgedrückt werden !
  • => HIER finden sie Spezifischere Informationen zur Physikalischen Therapie

... aber: MDD ist nicht immer Auffällig

Die UN-Auffällige/ Verborgene Form der MDD verursacht KEINE Symptome ... kann aber trotzdem eine Drüsenschädigung verursachen

Etwas schwieriger wird es, wenn die Drüsenverstopfung bei einer Obstruktiven MDD nicht erkennbar ist - dies wird als verborgene/ unauffällige MDD (in der Engl. Wissenschaftsliteratur als´Non-Obvious MGD -NOMGD´) bezeichnet. Diese verborgene Drüsenstörung macht vermutlich sogar die Mehrzahl der Drüsenstörungen aus, wie von BLACKIE und Kollegen berichtet wurde, wobei auch Mitglieder des OSCB-Berlin mitgearbeitet haben.

Bei der UNAUFFÄLLIGEN/ VERBORGENEN MDD (NON-OBVIOUS MDD -NOMGD) sieht der Lidrand typischerweise recht normal aus (Abb. oben) und hierbei gibt es (noch) keine Symptome weil die Lipidmenge aus den anderen Drüsen insgesamt noch ausreichend ist. Nur wenn ein leichter Druck von außen auf den Lidrand ausgeübt wird durch eine "DIAGNOSTISCHE Drüsen-EXPRESSION" (Abb. Mitte mit dem kalibrierten MGE Druckapplikator) kann man erkennen, ob sich normales klares, flüssiges Meibomöl aus den Drüsenöffnungen entleert - die Drüse also noch aktiv ist. Wenn dies nicht der Fall ist dann ist die Drüse nicht aktiv, was dann meist durch eine Verstopfung/Obstruktion bedingt ist. Solch eine Drüsen-Verstopfung ist die typische Ursache für die MDD und sollte dann durch eine Auspressung mit starkem Druck (z.B. zwischen zwei Spateln oder gegen eine Lidplatte) beseitigt werden - dies ist eine THERAPEUTISCHE EXPRESSION. Oft kann dann stark verändertes und verdicktes Sekret mit Zahnpasta-artiger Konsistenz herausgepresst werden (Abb. unten).    

Bei NOMGD gibt es zwar eine Drüsenobstruktion aber das Augenlid sieht dabei typischerweise normal aus und es gibt (noch) keine Krankheitssymptome. Dies ist dadurch zu erklären, dass es eine Vielzahl von Meibomdrüsen in den Augenlidern mit einer Vielzahl von Ausführungsöffnungen entlang des Lidrandes gibt. Auch wenn einige der Drüsen verstopft sind kann die verfügbare Menge von Meibomöl dennoch ausreichen, um einen stabilen Tränenfilm zu erhalten.

Studien lassen vermuten, dass in den Meibomdrüsen, die verstopft sind bereits eine langsame Zerstörung des Drüsengewebes abläuft. Dieses erfordert also eine frühzeitige Diagnose und Therapie der Drüsenstörung um einen Verlust von Drüsengewebe zu vermeiden, auch wenn die Drüsenkapazität momentan noch ausreicht.

Die Unauffällige/ Verborgene MDD ist ein Grund warum es sinnvoll ist, die Drüsenaktivität durch einen einfachen klinischen Test zu prüfen: die DIAGNOSTISCHE Drüsenexpression.

DIAGNOSTISCHE Drüsenexpression - ein einfacher und sicherer Test der Drüsenfunktion

Dabei wird ein sehr leichter Druck von außen auf den Lidrand ausgeübt, der gerade ausreicht um flüssiges Öl aus den Drüsenöffnungen zu entleeren, falls fertiges Meibomöl im Ausführungsgang vorliegt und die Drüsenöffnung nicht verstopft ist.

Der leichte Druck mit dem Finger von aussen auf den Lidrand(DIAGNOSTISCHE EXPRESSION (Offener Pfeil) ist der einfachste und sicherste Test für die intakte FUNKTION der Meibomdrüsen. Eine gesunde Drüse gibt dann ein kleines Tröpfchen dünnflüssiges, klares Öl ab, das eine kleine Pfütze um die Drüsenöffnung bildet (kleiner Pfeil)

Der Druck der dabei ausgeübt wird ist sehr gering und liegt in der Grössen-ordnung des normalen Druckes den der Lidrand beim Blinzeln ausübt. Diese Technik der DIAGNOSTISCHEN EXPRESSION wurde von Donald KORB und Kollegen, einem langjährigen Spezialisten für die Meibomdrüsen und die Lipidschicht, entwickelt. Der Druck den man dabei ausüben darf wird von KORB angegeben mit 1,25 Gramm pro Quadratzentimeter und entspricht einem leichten Druck mit dem Finger (Abbildung). Um sicher zu gehen, dass der Druck exakt stimmt und um die Untersuchung immer mit einem standardisierten Druck auszuüben kann es sinnvoll sein, dies mit einem kleinen kalibrierten Druckapplikator, dem ´Meibomian Gland Evaluator´ (MGD) durchzuführen der preiswert bei TearScience Inc. zu erwerben ist (vorherige Abb. mitte).

 

INTERNE und EXTERNE RISIKO-FAKTOREN spielen eine Rolle bei der MDD

INTERNE RISIKO-FAKTOREN sind z.B.:

  • Lebensalter und Geschlecht, im Hinblick auf die Spiegel der Geschlechtshormone, spielen eine wichtige Rolle bei der Entstehung und beim Fortschreiten der MDD.
  • Ein Mangel an männlichen Geschlechtshormonen (Androgene),  der generell häufiger beim weiblichen Geschlecht auftritt und mit dem Lebensalter zunimmt, hat negativen Einfluss auf die Meibomdrüsen und auch auf die Augenoberfläche im Allgemeinen. 
    • bei Androgen Mangel ist die Verhornung des Epithels generell erhöht und damit auch im Epithel der Drüsengänge und des Lidrandes. Daher ist auch die Hyper-Keratinisierung, die das Lumen der Drüsengänge einengt und die Drüsenöffnungen verschließen kann, generell bei Frauen und mit zunehmendem Lebensalter erhöht.
  • Genetische Faktoren bzw. Erbkrankheiten können ebenso zu einer Störung der Meibomdrüsen und damit der Ölproduktion führen. Ein Beispiel hierfür sind die komplexen Störungen in der Entwicklung von Hautanhangsorganen wie Haaren aber auch einiger Drüsen incl. der Meibomdrüsen. Diese treten bei Störungen des äusseren Keimblattes (Ektoderm) auf und werden als Ektodermale Dysplasie Syndrome bezeichnet.
  • Systemische Erkrankungen, dabei oft Hauterkrankungen wie z.B. Seborrhoische Dermatitis und Rosazea, wie auch einige Arzneimittel z.B. Isotretinoin (ein Vitamin A Abkömmling) das bei schwerer Akne gegeben wird, haben einen negativen Effekt auf Epithelzellen und können entzündliche Reaktionen bei MDD verstärken, wie Juan DING und Kollegen aus der Arbeitsgruppe von David SULLIVAN berichtet haben. 

 

Äussere EINFLUSS-FAKTOREN - MEchanische & CheMISCHE Reize

Kontaktlinsen und Entzündungen der Konjunktiva des Augenlides können die Meibomdrüsen schädigen. Kontaktlinsen sind im Bereiche der tarsalen Konjunktiva des Lides (Abb. links) nur durch eine sehr dünne Gewebeschicht von den etwas tiefer im Lid liegenden Meibomdrüsen getrennt (Abb. Mitte). Langjähriges Kontaktlinsen-Tragen und auch entzündliche Erkrankungen der Konjunktiva (Allergische Konjunktivitis) können einen deutlichen schädigenden Einfluss auf die Meibomdrüsen haben, mit einem Verschwinden von Drüsengewebe in der Beobachtungstechnik der Meibographie. Daher darf man annehmen, dass sowohl mechanische Reibung durch die Kontaktlinse und vor allem ihren Rand, wie auch chemische Reize in Sinne der Entzündungsmediatoren, die bei Entzündlichen Erkrankungen entstehen und Entzündungsreaktion weiter verstärken, von der Konjunktiva durch die sehr schmale trennende Gewebeschicht zu den Meibomdrüsen vordringen können (Abb. rechts).

  • Kontaktlinsen Tragen, unabhängig von Linsentyp (hart oder weich) kann die Meibomdrüsen offenbar negativ beeinflussen, zumindest wenn die Kontaktlinsen langjährig über viele Jahre getragen werden. Langjähriges Kontaktlinsen Tragen führt zum Verschwinden von Gewebe der Meibomdrüsen zusammen mit einer Verschlechterung des Tränenfilms und dem Auftreten von Symptomen des Trockenen Auges wie von Reiko ARITA und Kollegen in Tokyo berichtet wurde.
  • Entzündliche Erkrankungen der tarsalen Konjunktiva des Augenlides bei Okulärer Allergie haben ähnliche Effekte wie dieselbe Forschergruppe in einer weiteren Studie nachweisen konnte.

Überschießendes BAKTERIENWACHSTUM der normalen Bakterien des Lidrandes hat einen wichtigen Einfluss auf MDD

ÜBERSCHIESSENDES BAKTERIENWACHSTUM (Bakterielle Kolonisierung) des Lidrandes und vermutlich auch der Meibomdrüsen erscheint als wichtiger pathogenetischer Faktor bei der MDD. Sie ruft durch die Produktion Lipid-zersetzender Bakterienenzyme eine Veränderung der normalen Meibom Lipide hervor, was zu Gewebe-reizenden Lipiden führt. Diese können eine chronische Sub-klinische Entzündung auslösen, die im Weiteren zu einer verstärkte Verhornung des Epithels führen kann. Verhornung ist, wie beschrieben, ein bedeutender Ko-Faktor für die Verstopfung der Meibomdrüsen, die zu einer Stase und Ansammlung des Sekretes in der Drüse führt. Dies wiederum befördert typischerweise das Wachstum von Bakterien . Die beschriebenen Zusammenhänge stellen damit insgesamt einen selbstverstärkenden Teufelskreis dar, der eine chronische Erkrankung mit Selbstverschlimmerung aufrecht erhalten kann ... wenn dieses nicht durch eine Therapie (siehe dazu im Text) unterbrochen wird.

BAKTERIEN kommen normalerweise auf dem Lidrand vor, ebenso wie auch auf dem Rest der Körperhaut, und auch innerhalb der Meibomdrüsen, wie aus frisch ausgepresstem Drüsensekret ermittelt wurde vonJoel DOUGHERTY aus James McCULLEY´s Forschungsgruppe.

Diese Bakterien bilden Lipid-zerstörende Enzyme (Lipasen) die dann zum Auftreten Gewebe-irritierender Lipidarten führen und die Stabilität des Tränenfilms reduzieren sowie einen chronischen Entzündungsprozess in den Meibomdrüsen und im umliegenden Bindegewebe auslösen können. 

Daher darf angenommen werden, dass auch bei der MDD ein chronischer Entzündungsprozess vorkommt. Dieser scheint aber primär sub-klinisch, also ohne die typischen bekannten Entzündungszeichen von Schmerz und Rötung, abzulaufen und führt bei MDD daher typischerweise nicht unbedingt zu einer klinisch klar erkennbaren Entzündung.

 

THERAPIE-OPTIONEN

- für weitere Details => bitte die entsprechenden Seite dazu aufrufen ´Anti-Inflammatiory Therapy  ´ 
LIPID MODULIERUNG/ NORMALISIERUNG
Überschießendes Bakterienwachstum der normalen kommensalen Bakterienflora, auch als Bakterielle Kolonisierung bezeichnet,  führt typischerweise zu nachfolgender Entzündung als wichtiger Krankheitsmechanismus bei der MDD.  Mindestens ebenso wichtig bei der Obstruktiven MDD scheint allerdings die Tatsache, dass die Lipid-zersetzenden Enzyme der Bakterien (Lipasen) zur Entstehung veränderter Lipide mit Reizwirkung und mit erhöhtem Schmelzpunkt führen, was die Eindickung des Meibomöls befördert.
Dies ist die Ursache, warum bei schweren Fällen von MDD eine langdauernde orale Tabletten Therapie mit TETRACYCLIN-Antibiotika (vor allem Doxycyclin und Minocyclin) eine wichtige Rolle spielt. Die Wirkung ist dabei nicht so sehr antibiotisch, da diese Mittel hierbei auch unterhalb der antibiotisch wirksamen Schwelle gegeben werden, sondern vielmehr blockieren die Tetrazykline die Lipid-zersetzenden Lipasen der Bakterien und haben einen anti-entzündlichen Effekt. So kann durch die langdauernde Gabe, meist über einige Monate,  oft eine Normalisierung des Drüsensekretes und der Drüsen erzielt werden.
ENTZÜNDUNGSHEMMUNG & ANTIBIOTISCHE Wirkung
Ein weiteres nützliches Medikament, das einen Anti-Bakteriellen Effekt mit einem Anti-entzündlichen Effekt kombiniert, ist AZITHROMYCIN, ein Makrolid Antibiotikum, das typischerweise topisch als Augentropfen gegeben wird. Es hat den Vorteil einer schnellen Wirksamkeit zusammen mit einer lokalen Speicherung im Gewebe für eine langandauernde Wirkung. Dies erlaubt eine effiziente Wirkung auch wenn es die Tropfen nur einige Tage angewendet werden. Die primäre Anwendungsindikation für Azithromycin ist zwar eine infektiöse Entzündung der Konjunktiva aber auch bei der MDD hat es sich als sehr nützliches Medikament erwiesen - die Therapie damit ist somit möglich ... allerdings außerhalb der eigentlich vorgesehenen Indikation.

 

Die THERAPIE der Meibomdrüsen Dysfunktion MDD