Die MEIBOM DRÜSEN DYSFUNKTION (MDD)

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Kurzer BLICK  auf ... Die Meibomdrüsen Dysfunktion (MDD)

Interessantes ... allgemeinverständlich für den ersten Eindruck

Meibomdrüsen-Dysfunktion, deutschsprachig abgekürzt als MDD, ist die krankhafte Störung der zahlreichen kleinen Öl produzierenden Meibom-Drüsen in den Augenlidern.

MDD ist in den letzten Jahren bekannter geworden, da es die Haupt-URSACHE für die Erkrankung des Trockenen Auges darstellt. Es handelt sich typischerweise um eine Drüsenverstopfung. Sie wird verursacht durch eingedicktes Sekret und eine überschiessende Verhornung der Drüsengänge und der sichtbaren Drüsenöffnungen hinten auf dem Lidrand. Vermehrte Bakterienbesiedlung kann dabei eine fördernde Rolle spielen.

Die Drüsenverstopfung hat mindestens zwei schädliche FOLGEN. Sie führt zu Ölmangel auf dem Tränenfilm mit einer schnellen Verdunstung des Tränenwassers und einem nachfolgenden Trockenen Auge. Der erhöhte Druck in den verstopften Drüse kann zur Schädigung des Drüsengewebes, bis zur Zerstörung, führen.

Das Verständnis des Krankheitsprozesses hat in den letzten Jahren erhebliche Fortschritte gemacht. Das Ocular Surface Center Berlin (OSCB) - das Forschungszentrum für die Augenoberfläche - hat dabei wesentliche Beiträge zur Erforschung der Meibomdrüsen-Dysfunktion geleistet.  Ebenso gibt es auch Fortschritte bei Techniken zur DIAGNOSE der Erkrankung, z.B. durch Untersuchung der Ölschicht auf dem Tränenfilm und der Ölbildung der Drüsen selbst.

Die Drüsenverstopfung hat mindestens zwei schädliche FOLGEN.

Verstopfung/ Obstruktivion der Meibomdrüsen führt zu:

• Ölmangel auf dem Tränenfilm mit einer schnellen Verdunstung des Tränenwassers und einem nachfolgenden Trockenen Auge.

  • => Ölmangel macht sich, durch die erhöhte Verdungstung des Tränenwassers, meist bald als (Evaporatives) Trockenes Auge bemerkbar

• Schädigung des Drüsengewebes, bis zur Zerstörung, kann durch den erhöhten Druck in den verstopften Drüse entstehen

  • => die langsame Beschädigung des Drüsengewebes im Augenlid dagegen erfolgt unbemerkt und ist erst durch neuere Untersuchungstechniken (Meibographie) erkennbar.

Das Verständnis des Krankheitsprozesses hat in den letzten Jahren erhebliche Fortschritte gemacht.

Zuerst fallen vielen Patienten mit Störung des Tränenfilms Sehstörungen im Sinne von Verschwommensehen und Instabiler Sehschärfe auf, die mit jedem Lidschlag wechseln kann. Dies entsteht durch eine ungleichmässige Brechung bei einer ungleichmässigen Dicke des Tränenfilms

Das Ocular Surface Center Berlin (OSCB) - das Forschungszentrum für die Augenoberfläche - hat wesentliche Beiträge zur Erforschung der Meibomdrüsen-Dysfunktion geleistet.  Ebenso gibt es auch Fortschritte bei Techniken zur DIAGNOSE der Erkrankung, z.B. durch Untersuchung der Ölschicht auf dem Tränenfilm und der Ölbildung der Drüsen selbst.

Für die THERAPIE der MDD haben sich einfache physikalische Massnahmen bewährt - diese werden als Physikalische Lid-Therapie bezeichnet. Der Patient kann und soll dies täglich selbst Zuhause durchführen, um zur Gesundung seiner Augenoberfläche beizutragen.

Die Lidtherapie besteht aus sind vor allem eine Wärmung der Augenlider, um das eingedickte Öl wieder etwas zu verflüssigen, und dann eine anschliessende vorsichtige Drüsenauspressung, z.B. mit den Fingern, um die verstopften Drüsen zu entleeren.

Es ist danach nützlich, eine vorsichtige Reinigung der Lidränder mit einem Kosmetiktuch oder einen Wattestäbchen durchzuführen, um fettige Krusten und Bakterienbeläge zu entfernen - dies wird als "Lidrandhygiene" bezeichnet. 

Wenn diese einfachen Massnahmen täglich regelmässig durchgeführt werden, lässt sich die Drüsenstörung und damit auch ein Trockenes Auge oft zufriedenstellend behandeln. Für schwere Fälle stehen weitergehende effiziente Therapie-Massnahmen zur Verfügung, wie z.B. eine anti-entzündliche Behandlung bei stärkeren Formen der Lidentzündung, die als ´Blepharitis´ bezeichnet wird.

=> Genauere Anleitung zur Lid-Therapie finden Sie HIER

ÜBERBLICK über ... Die MEIBOM DRÜSEN DYSFUNKTION (MDD)

Für ein Verständnis der klinischen Basis

Das Trockene Auge ist eine Störung des Tränenfilms und der Augenoberfläche mit Sehstörungen und Augenreizung bis zu Schmerzen, die typischerweise chronisch verläuft, zu selbstverstärkenden Regelkreisen neigt und zunehmender Zerstörung der Augenoberfläche einher geht.

Meibom-Drüsen Dysfunktion (MDD) ist eine krankhafte Störung der Öl-Produktion der Meibomdrüsen in den Augenlidern

Meibom-Drüsen Dysfunktion (MDD) ist eine krankhafte Störung der Öl-Produktion der Meibomdrüsen in den Augenlidern. Diese Störung betrifft einzelne oder mehrere der vielen Drüsen im Lid - bei schweren Fällen sind die Mehrzahl oder können auch alle Drüsen betroffen sein.  

Es handelt dabei um eine hauptsächlich verstopfende/ obstruktive Störung der Drüsen, bei der die Menge des Öls reduziert ist (Ölmangel) und meist auch die Qualität/ Zusammensetzung des Öls verändert ist.

Die Unterscheidung zwischen der Meibomdrüsen-Dysfunktion und der besser bekannten Lidentzündung/ Blepharitis ist dabei oft eher von akademischer Bedeutung, da sich beide Krankheitsbilder stark überlappen können.

Aus verstopften Meibomdrüsen kann verdicktes weissliches Sekret ausgepresst werden

Das eigentlich dünnflüssige, klare Öl ist dabei typischerweise getrübt, dickflüssig und weisslich oder bräunlich verfärbt.

Gelegentlich können aber auch erhöhte Mengen von verändertem Sekret auftreten, die ebenfalls die Gesundheit und Funktion der Augenoberfläche stören.

Ölmangel führt zu Störungen des Tränenfilms mit einem nachfolgenden Evaporativen Trockenen Auge

Der Ölmangel führt zu Störungen des Tränenfilms, der für die Gesundheit und Funktion der Augenoberfläche und die Sehschärfe äusserst wichtig ist.

Durch den Mangel und/oder durch die veränderte Qualität des Meibomöls kommt es zu einer vermehren Verdunstung des Tränenwassers und zu reduzierter Stabilität des Tränenfilms.

Der Tränenfilm bricht dann schneller auf zwischen zwei Lidschlägen und führt so zu lokaler Austrocknung des Gewebes der Augenoberfläche, also der klaren Hornhaut/ Kornea und der Bindehaut/ Konjunktiva um sie herum auf dem Augapfel.

Öl-Mangel führt zu Aufbruch des Tränenfilms mit Gewebeschädigung

Dadurch kommt es zu Störungen mit

• schwankender Sehschärfe, und

• vermehrter Reibung zwischen den Augenlidern und dem Augapfel sowie zu

• erhöhter Konzentration von Salzen nach Verdunstung des Tränenwassers, mit erhöhter Salzkonzentration (´Hyperosmolarität´) - was oft zum Brennen der Augen führt.

Zusammengefasst, sind dies die Symptome beim Krankheitsbild des sogenannten Evaporativen Trockenen Auges, also des durch Verdunstung bedingten, Trockenen Auges

. 

Durch die enorme Bedeutung, die das Meibomöl für den Tränenfilm und der Tränenfilm wiederum für die Gesundheit der Augenoberfläche hat, ist die Dysfunktion der Meibomdrüsen die häufigste Ursache für die Erkrankung des Trockenen Auges. 

Der typische VERSTOPFUNG der Meibomdrüsen entsteht meist durch eine Eindickung des Öls und eine überschießende Verhornung

Der typische Ölmangel bei der Dysfunktion der Meibomdrüsen beruht, nach bisherigen Erkenntnissen meist auf einer Verstopfung/ Obstruktion der Drüsen. In der Folge kann produziertes Öl nicht mehr auf den Lidrand und den Tränenfilm abgegeben werden. 

Die Verstopfung wiederum wird typischerweise ausgelöst durch eine Eindickung/ erhöhte Viskosität des Öls noch in den Meibomdrüsen. Dadurch kann produziertes Öl durch das enge Gangsystem schwieriger nach aussen abgegeben werden.

Ein weiterer wichtiger Faktor, der histologisch und klinisch nachgewiesen wurde, ist eine überschiessende Verhornung der Drüsengänge und des Lidrandes, die den Ausflusstrakt der Drüsen weiter verengt und die Öffnung auf dem Lidrand überdecken kann (siehe nächste Abbildung).  

Verschiedene Faktoren spielen eine fördernde Rolle für eine Verstopfung, wie zum Beispiel ein überschiessendes Wachstum der normalen Bakterien auf dem Lidrand und wohl auch in den Drüsen, ein negativer Einfluss von Entzündungsfaktoren, Hormonveränderungen und auch Alterungsvorgänge allgemein.

TYPISCHE ZEICHEN der Meibomdrüsen-Dysfunktion (MDD) sind verstopfte Drüsenöffnungen aus denen Sekretpfropfen ragen, die kein flüssiges Sekret abgeben sowie entzündlich veränderte Lidränder mit Sekretresten und Schaum

Es gibt verschiedene klinische Zeichen einer Meibomdrüsen-Dysfunktion (MDD), die nicht immer leicht erkennbar sind. Dazu gehören vor allem verstopfte Drüsenöffnungen. Sie sind entweder, durch innen angesammeltes Öl, vorgewölbt oder aus den Öffnungen ragen verdickte und verfärbte Sekretpfropfen nach aussen auf den Lidrand . Weiterhin liegen fettige Sekretreste auf dem Lidrand, dies bilden teils Schollen oder oft um die Wimpernbasis herum einen Kragen (Collaretten). Auch Schaum auf dem Lidrand und auf dem Tränenfilm ist ein typisches Zeichen für eine Lipidstörung mit einer Verseifung der Fette.

Allgemein gehen die Veränderungen bei der Erkrankung der Meibomdrüsen oft mit Entzündungszeichen des Lidrandes einher, wie Rötung, Reizung, Schwellung, Unregelmässigkeiten der hinteren Lidkante, zunehmende Gefässzeichnung. 

Allerdings gibt es auch die sogenannte ´Verborgene´ / ´Unauffällige´ (Engl.: ´Non-Obvious´  Meibomdrüsenstörung. bei der die Drüsen kein Öl mehr abgeben - ohne dass schon sichtbare Veränderung des Lidrandes oder Symptome des Patienten vorkommen. Dies ist vermutlich eine Frühform der MDD und sie ist eine diagnostische Herausforderung, da eine frühzeitige Erkennung der Erkrankung vermutlich ein Fortschreiten der Drüsenzerstörung stoppen kann.

Ein einfacher Test, die ´Diagnostische Drüsen-Expression, kann hierbei geschädigte Drüsen sicher erkennen. Es gibt Hinweise, dass eine dauerhafte Verstopfung der Meibomdrüsen durch den erhöhten Druck in der Drüse das Drüsengewebe zerstören kann.

Die Möglichkeiten zur Diagnose der Meibomdrüsenfunktion und der Dysfunktion der Meibomdrüsen (MDD) haben sich deutlich verbessert

Durch die Bedeutung der Meibomdrüsenstörung als häufigste primäre Ursache des Trockenen Auges hat sich das Spektrum verfügbarer Techniken für die Diagnose der Erkrankung und ihrer Folgen stark erweitert.

Diagnostische Techniken orientieren sich dabei vor allem an der Vermessung der Öl-Schicht des Tränenfilms durch Interferometrie, an der Tränenfilm-Aufbruchszeit (TAZ, BUT) durch Anfärbung sowie vermehrt durch nicht-invasive Techniken (NI-BUT) und an der Untersuchung der Drüsenstruktur durch Meibographie.

Die Verstopfung durch verhärtetes Sekret bei der Meibomdrüsenstörung erlaubt die erfolgreiche Anwendung physikalischer Therapiemassnahmen wie Wärmung und Auspressung der Drüsen und Reinigung der Lidränder (Lidrand-Hygiene)

Das Vorliegen einer typischen Verstopfung der Meibomdrüsen durch ein verhärtetes Sekret mit erhöhtem Schmelzpunkt macht die Anwendung relativ einfacher physikalischer Therapie-Massnahmen aussichtsreich. Mit der Erkenntnis, daß die Hauptursache der Erkrankung des Trockenen Auges in einer solchen obstruktiven Drüsenstörung liegt, wird so auch erstmals eine ursächliche/kausale oder wenigsten semi-kausale Therapie für das Trockene Auge möglich.    Hierzu gehören relativ einfache Massnahmen, die auch durch denn Patienten selbst durchgeführt werden können,  wie eine Erwärmung der Augenlider zur Verflüssigung des eingedickten Öls in den Drüsen.   Die anschliessende Auspressung der Drüsen durch vorsichtige Massage der Lider und Lidränder oder durch gezielte manuelle Auspressung der Meibomdrüsen in den Lidern hilft die Drüsenfunktion wieder zu normalisieren.  

Wichtig ist auch eine regelmässige Reinigung der Lidränder - dies wird meist als ´Lid-Hygiene´ oder ´Lidrand-Hygiene´ bezeichnet.  Auf dem Lidrand befinden sich bei Störung der Meibomdrüsen typischerweise Verkrustungen durch verdicktes, verändertes Meibomöl und auch freie Fettsäuren, die das Gewebe zur Entzündung reizen. Oft kommt eine überschiessende bakterielle Besiedlung hinzu, die ebenfalls schädlich ist und zum Fortschreiten der Erkrankung beitragen kann.  

Wenn solche einfachen aber täglich regelmässig durchgeführten Massnahmen des Patienten keinen ausreichenden Erfolg erbringen, gibt es darüber hinaus auch Möglichkeiten der medikamentösen Therapie.

Die Meibomdrüsen-Dysfunktion wird begünstigt durch Äussere und Innere RISIKO-Faktoren

Innere Risikofaktoren für die Meibomdrüsen Dysfunktion (MDD)

Die Erkrankung der Meibomdrüsen wird beeinflusst und begünstigt durch verschiedene Innere und Äussere Risikofaktoren.   Innere Risikofaktoren sind, ähnlich wie bei Trockenen Auge allgemein, ein zunehmendes Lebensalter sowie das Geschlecht was vor allem auf die Bedeutung der Geschlechtshormone hinweist. Männliche Geschlechtshormone (Androgene) gelten dabei, zumindest bei Erwachsenen, als protektiv während weibliche Östrogene eher als negativ für die Drüsenfunktion gelten. Weiterhin sind chronische Erkrankungen und einige chronisch eingenommene Medikamente (z.B. Retinoide, zur Akne-Therapie) schädlich. Vor allem einige chronische Hauterkrankungen (seborrhoische Dermatitis und Rosazea)  können mit einer Meibomdrüsenstörung einhergehen.

Äussere Risikofaktoren für die Meibomdrüsen Dysfunktion (MDD)

Äussere Risiko-Faktoren können mechanische oder chemische Reize sein, die von der Bindehaut des Lides durch die Lidplatte zu den Meibomdrüsen gelangen.

Dies betrifft zum Beispiel Entzündungen des Augenlides oder der Bindehaut z.B. bei Allergischen Entzündungen und auch den mechanischen Reiz durch langjähriges Kontaktlinsentragen.   

Austrocknende Umweltfaktoren (Trockene Luft, Klimaanlagen, Wind, Gebläse etc.) erhöhen die Verdunstung des Tränenwassers und übersteigen so die schützende Wirkung des Meibom-Öls auf dem Tränenfilm.

Tieferer EINBLICK in ...

Die Meibomdrüsen-Dysfunktion

... für ein Verständnis des wissenschaftlichen Hintergrunds

Meibom-Drüsen Dysfunktion ist die Hauptursache der Erkrankung des Trockenen Auges

Die Meibom-Drüsen Dysfunktion, meist benannt mit ihrer Abkürzung als MDD,  ist heutzutage vielleicht am besten bekannt wegen ihrer Bedeutung für die Erkrankung des Trockenen Auges - bei dem eine Störung der Ölproduktion durch MDD, nach heutigem Wissensstand, die Hauptursache des Trockenen Auges darstellt.

Diese Beobachtung steht in Kontrast zu dem scheinbar einfachen und selbst erklärenden Namen der Erkrankung ´Trockenes Auge´ ... die zu implizieren scheint, dass es sich dabei um einen einfachen Mangel an Wasser handeln müsste. Statt dessen aber ist das Trockene Auge eine komplexe Störung der funktionellen Anatomie der Augenoberfläche. Sie stell die häufigste Erkrankung in der Augenärztlichen Praxis dar.

Tatsächlich scheint nach aktuellem Wissensstand, die Lipidstörung durch Verstopfung der Meibomdrüsen (obstruktive MDD) die hauptsächliche primäre Ursache der Erkrankung des Trockenen Auges zu sein, nach den Ergebnissen der Literaturrecherchen und anderen Untersuchungen, die wir im TFOS MGD Workshop REPORT 2011 berichtet haben.

Seitdem haben sich auf dem Gebiet der Meibomdrüsen und der MDD enorme Fortschritte ergeben, in den Basiswissenschaften und in der Klinik, in der Diagnostik und in der Therapie. ... diese Fortschritte haben das Leben der Patienten wie auch das Vorgehen der Kliniker deutlich verbessert

Therapie:

Teils lässt sich eingedicktes öliges Sekret aus den Meibomdrüsen herausdrücken.

Je mehr sich das Sekret verhärtet hat, desto schmerzhafter kann dies allerdings sein.

Daher ist eine verherige Verflüssigung des Sekretes durch Erwärmung des Augenlides mit den darin liegenden Meibomdrüsen vorteilhaft.

Am effektivsten kann die Reinigung der Drüsen mit einer simultanen automatischen Behandlung durchgeführt werden, die allerdings eine apparative Therapie in der ärztlichen Praxis erfordert.

Beitrag des Ocular Surface Center Berlin (OSCB) - Berliner Forschungszentrum für die Augenoberfläche - zu Meibom-Drüsen Dysfunktion (MDD)

Mitglieder des Ocular Surface Center Berlin (OSCB) - Berliner Forschungszentrum für die Augenoberfläche - haben als Mitglieder und Leiter des Unterausschusses für die Untersuchung der normalen Struktur, Funktion und der Erkrankungen der Meibomdrüsen (´Sub-Committee on the "Anatomy, Physiology and Pathophysiology" of Meibomian Gland Dysfunction - MGD) am MGD-Workshop der internationalen Tear Film and Ocular Surface Society (TFOS) mitgearbeitet und entscheidend zur Fertigstellung des weltweit bekannten Reports über die Bedeutung der Meibomdrüsenstörung beigetragen sowie die deutsche Übersetzung des Executive Reports durchgeführt.

Neben der Analyse von eigenen Befunden und einer Vielzahl von anatomischen, physiologischen und pathophysiologischen Befunden aus der wissenschaftlichen Literatur über den Mikroskopischen Aufbau der Meibomdrüsen und ihre Veränderungen bei Erkrankungen haben wir auch Literaturnachweise zusammengetragen, die auf die Erkenntnis hinweisen, dass in der Tat ein primärer Mangel an Meibomöl bei MDD an der Augenoberfläche bei etwa vier von fünf Patienten der Grund für die Erkrankung des Trockenen Auges darstellt. Inzwischen wurde dies auch durch weitere Untersuchungen bestätigt.   

Ein Ergebnis unseres Unterausschusses ist ebenso die bekannte Zusammenfassungs-Abbildung, die alle verfügbaren Informationen über das krankhafte/ pathophysiologische Zusammenspiel zahlreicher Faktoren bei der MDD in einer pictographischen Abbildung darstellt, die nach dem Muster erfolgte in dem auch dieses Informations-Portal über die Augenoberfläche und das Trockene Auge angelegt ist:  komplex ... aber nicht kompliziert   -   complex ... but not complicated.

Meibomdrüsen-Dysfunktion MDD ... ODER ... BLEPHARITIS ... IST das hier die FRAGE ???

Historisch ist vielen Augenärzten wohl eher der Begriff der ´BLEPHARITIS´, also der deutlich auffälligen ´Lidentzündung´ vertraut, als der Begriff der Meibomdrüsen Dysfunktion (MGD, dt.: MDD), der etwa Ende der siebziger Jahre(des 20. Jahrhunderts) von Donald KORB geprägt wurde.

Allenfalls eine Meibomitis wurde gelegentlich betrachtet, was dann aber meist eine infektiöse Erkrankung der Meibomdrüsen mit reichlichem eitrigen Sekretfluss meinte. Allerdings kommt ein weissliches etwas eingedicktes Sekret auch bei nicht-infektiöser MDD vor und muss nicht unbedingt aus Eiter bestehen. Nähere Informationen dazu finden sich in einer deutschsprachigen Reviewserie zu den Meibomdrüsen und ihrer Dysfunktion (Knop et al., Meibomdrüsen, Teil I - IV, Ophthalmologe 2009).

Bei der BLEPHARITIS werden meist zwei Formen unterschieden - die vordere und die hintere Blepharitis.

• Dabei zeigt die vordere Blepharitis meist stärkere Enzündungszeichen, Lidrandrötung, Wimpernausfall/ Madarosis, ist oft durch Staphylokokkeninfektion oder Hauterkrankungen bedingt und neigt eher zu vermehrter Sekretbildung (Seborrhoe).

• Die hintere Blepharitis neigt, jedenfalls nach neuerer Auffassung, eher zu einem Mangel an Sekretbildung und weniger auffälligen Entzündungszeichen.

Allerdings ist die Meibomdrüsen Dysfunktion (MDD/ MGD) die Hauptform der hinteren Blepharitis und auch bei der vorderen Blepharitis ist eine Beteiligung der Meibomdrüsen nicht selten. Insofern ist die Unterscheidung zwischen MDD und BLEPHARITIS wohl oft eher von akademischer Bedeutung, da sich Befunde und Symptome vom MDD und Blepharitis erheblich überlappen können, während im klinischen Alltag wohl eher symptomorientiert behandelt wird.

WAS ist die Meibom-Drüsen Dysfunktion (MDD) ?

Es besteht dabei eine Funktionsstörung der Meibomdrüsen im Augenlid

Meibom-Drüsen Dysfunktion ist einfach gesagt:

• eine hauptsächlich VERSTOPFENDE/ OBSTRUKTIVE Störung der Öl produzierenden Meibomdrüsen in den Augenlidern, die auftritt zusammen mit oder bedingt durch:

• eine STÖRUNG des MEIBOM ÖL, das entweder quantitativ in der MENGE verändert (meist vermindert) oder in der Qualität verändert ist (meist einen erhöhten Schmelzpunkt hat und dadurch dickflüssiger wird)

• es können seltener auch Zustände mit vermehrter Bildung von meist flüssigerem Öl vorkommen, dessen Zusammensetzung allerdings auch gestört ist, und das damit ebenfalls zu Störungen der Augengesundheit führt.

Störung des Tränenfilms

Da die Meibomdrüsen den Hauptteil der Tränenfilm-Öls bilden, ist zwangsläufig auch die TRÄNENFILM-LIPIDSCHICHT und damit die Funktion des äusserst wichtigen Tränenfilms auf der Augenoberfläche gestört :

Der Haupttyp der nachfolgenden Störung des TRÄNENFILM ist gekennzeichnet durch:

• einen Mangel an normalen Lipiden

• die damit nicht mehr ausreichen, um eine ausreichende Verminderung der Verdunstung von Tränenwasser zu erzielen

• und daher vermindert sich die Stabilität des Tränenfilms, wodurch es zu einem vorzeitigen Tränenfilmaufbruch zwischen den Lidschlägen kommt

Dies führt zu den nachfolgenden ´Sekundären Pathogenetischen Faktoren´ des Tränenfilm Mangels

´Sekundäre Pathogenetischen Faktoren´ des Tränenfilm Mangels

• reduzierte Stabilität des Tränenfilms

• vermehrte Verdunstung der wässrigen Hauptphase des Tränenfilms

• mit nachfolgend

  • kurze Tränenfilm Aufbruchszeit

  • Benetzungs-störungen/ Austrocknung der Augen-oberfläche

  • verminderte ´Schmierung´ der Augen-oberfläche mit Entstehung erhöhter Reibung zwischen dem Augapfel und den Augenlidern beim Blinzeln

  • erhöhter Osmolarität durch die bei Verdunstung des Tränenwassers zurückbleibenden Salze und Proteine.

Dies ergibt als Gesamtbild ein sogenanntes

• EVAPORATIVES TROCKENES AUGE

  • das also durch Verdunstung des Tränenwassers entsteht

• ... wie es auch dargestellt ist für den ´TRÄNENMANGEL´ in dem HOLISTISCHEN DYNAMISCHEN KONZEPT für die Erkrankung des TROCKENEN AUGES => weitere Details finden sich dort

MDD ist die HAUPTURSACHE für die ERKRANKUNG des TROCKENEN AUGES

Die ´Sekundären Pathogenetischen Faktoren´ die durch einen TRÄNENMANGEL ausgelöst werden sind jedem Klinker wohlbekannt und beeinflussen sich gegenseitig, wie in dem entsprechenden Kapitel zur Hierarchie des Trockenen Auges (´Dry Eye Disease - Hierarchy of Pathogenetic Factors´),  erläutert wird und in der nebenstehenden Abbildung gezeigt wird.

Daher führt der Ölmangel durch MDD nicht nur zu einer erhöhten Verdunstung (Hyper-Evaporation) mit erhöhter Osmolarität (Hyperosmolarität - also ein Tränenfilm in dem die Salze stärker konzentriert sind) sondern kann sich auch in alle anderen gezeigten Sekundären Pathogenetischen Faktoren fortsetzen und kann daher zu instabiler Sehschärfe, Benetzungsstörungen der Augenoberfläche, Auftreten von Trockenen Stellen (dry spots) auf der Augenoberfläche, Erhöhter Reibung und Chronisch Mechanischer Irritation des Gewebes durch die Reibung führen. Erhöhte Reibung und auch erhöhte Osmolarität sind Reize, die eine Entzündungsreaktion des Gewebes auslösen können.

Je weiter die Störung und Zerstörung der Augenoberfläche voranschreitet, desto mehr führt dies zum Vollbild eines Chronischen Trockenen Auges.

WIE ... entsteht die Verstopfung/ Obstruktion der Meibomdrüsen ?

Die beiden Hauptfaktoren im Erkrankungs-Prozess der Meibomdrüsen sind nach gegenwärtigem Kenntnisstand eine ERHÖHTE VISKOSITÄT, durch die Eindickung des Meibomöls , sowie eine verstärkte Verhornung, der Zellen in den Drüsengängen und auf dem Lidrand, die auch als HYPER-KERATINISIERUNG bezeichnet wird und durch einer verstärkte Bildung von Hornlamellen den Ausführungsgang verstopft.

Beide Probleme ergänzen sich, da sich offenbar typischerweise Hornlamellen mit verdicktem Meibomöl vermengen und dadurch feste Pfropfen bilden, die das Drüsensekret in der Drüse aufstauen.

=> hier finden Sie eine animierte Abbildung zur Pathophysiologie der Schädigung der Meibomdrüsen im Augenlid

• ERHÖHTE VISKOSITÄT / Eindickung des Meibomöls zu einem Talg

  • entsteht u.a. vermutlich durch den Einfluss von Stoffwechsel-produkten von Bakterien, wie Öl-abbauenden ´lipolytischen Enzymen´, die bei Patienten mit MGD nachgewiesen wurden

  • diese schädlichen Enzyme werden in problematischen Mengen produziert wenn es zu einer verstärkten Bakterien-Besiedlung des Lidrandes mit eigentlich harmlosen, sogenannten ´kommensalen´ Bakterien kommt, die bei den Patienten ebenfalls nachgewiesen wurde (vor allem durch die Forschungsgruppe um James McCULLEY)

Verstärkter Verhornung des Epithels (bezeichnet als Hyper-Keratinisierung) entsteht z.B. durch

• Reizstoffe aus dem Lipid-Stoffwechsel (Reizende Lipid Sorten wie Freie Fettsäuren) oder Reizwirkung von Bakterien-Produkten oder

• lösliche Entzündungsmediatoren, also erregende Botenstoffe, die bei einer sub-klinischen Entzündung in den Drüsen produziert werden

  • (als sub-klinische Entzündung bezeichnete man eine gering-gradige Entzündung, die noch ohne die typischen Zeichen von Rötung, Schwellung und Schmerz abläuft aber dennoch schädliche Zerstörungsprozesse im Gewebe auslösen kann)

• Einfluss höheren Lebensalters - die allgemeine Reduzierung der Lebensfunktionen macht natürlich auch vor den Meibomdrüsen nicht Halt

• Mangel an ausreichender Wirkung männlicher Geschlechtshormone (Androgene)

• Überschuss oder therapeutischer Ersatz von Östrogenen (z.B. bei der ) Hormon-Ersatztherapie nach den Wechseljahren/ Klimakterium in der Post-Menopause

• oder mögliche weitere Faktoren

Typische ZEICHEN der obstruktiven MEIBOMDRÜSEN DYSFUNKTION (MDD)

Verstopfung/Obstruktion der Meibomdrüsen ist nicht immer leicht erkennbar

Bei MDD ist die Verstopfung der Meibomdrüsen typischerweise oft erkennbar durch verdicktes Meibomsekret, das in verschiedener Weise erkennbar sein kann.

Die Obstruktion von Drüsen kann aber auch unauffällig sein und vermutlich stellt die ´Nicht-Erkennbare MDD´ (engl. ´NOMGD´) tatsächlich die häufigste Form dar. Sie ist sowohl morphologisch wie auch funktionell unauffällig obwohl bereits eine Obstruktion einiger Drüsen besteht und diese dabei vermutlich bereits geschädigt werden..

Der Pathomechanismus der Drüsen-Obstruktion besteht in einer Eindickung des öligen Meibomsekretes zusammen mit einer verstärkten Verhornung und Epithelschuppenbildung.

Chronische Obstruktion führt zu progressiver Beschädigung des Drüsengewebes.

Bei fortgestehender Sekretbildung entsteht ein chronisch erhöhter Druck in der Drüse, der zu einer Druckatrophie des Gewebes führt.

• Eingedicktes Sekret kann sich noch in der Drüse befinden, unterhalb der Öffnung, und die Drüsenöffnung dadurch nach aussen drücken, wo sie als meist weisslicher vorgewölbter Ring erscheint - dies wird im Englischen bezeichnet als´Pouting´. (siehe Abbildung)

• Eingedicktes Sekret kann bereits als sichtbarer Pfropfen aus der Drüsenöffnung herausragen ... wie ein Korken aus einer Flasche - dies wird im Englischen bezeichnet als´Plugging´. (siehe Abbildung)

• Teils sind die Drüsenöffnungen und dann auch die Sekret-Pfropfen überdeckt von einer Art Membran aus Epithelzellen (Abbildung rechts), die das Auspressen der Drüsen erschweren kann.

  • Die Bildung solcher Membranen weist auf eine verstärkte Epithelneubildung und Verhornung hin, die nach histologischen und klinischen Untersuchungen ein wichtiger Faktor in der Krankheitsentstehung der Drüsenstörung ist.

Lidrand-Veränderungen bei Meibomdrüsen Dysfunktion und Blepharitis

Weitere typische Zeichen der Meibomdrüsen-Störung bei MDD sind zum Beispiel:

• weißlicher Schaum auf dem Tränenfilm oder auf dem Lidrand, der durch eine Verseifung der veränderten Lipide entsteht

• gelblich-braune Lipid Verkrustungen auf dem Lidrand

• ähnlich gefärbte Verkrustungen um die Basis der Wimpernhaare, die auch als ´Kollaretten´ bezeichnet werden

  • ausgeprägte Kollaretten an der Wimpernbasis können auch eine Anzeichen einer überschiessenden Besiedelung mit den an sich normalen Demodex Hautmilben sein.

• Rötung des Lidrandes, sowie verstärkte Füllung und Erweiterung der Blutgefässe (Teleangiektasie)

• Unregelmäßigkeiten der hinteren Lidkante, die normalerweise sehr glatt und scharf ist

Andauernde Obstruktion/ Verstopfung der Meibomdrüsen kann zur Zerstörung des Drüsengewebes führen

Histologischer Nachweis der Schädigung verstopfter Meibomdrüsen durch Druckatrophie

Das Gangsystem wird erweitert und das Epithel wird komprimiert

Mehrere histologische Studien in der Literatur und eigene Untersuchungen von Mitgliedern des Forschungszentrums für die Augenoberfläche Berlin (OSCB) belegen den schematisch gezeigten Verlauf der Drüsenschädigung (siehe histologische Schnittbilder):

• eine Obstruktion des Ductus terminalis und der Mündung durch verhorntes Epithelmaterial

• eine Dilatation des Gangsystems einschließlich des langen Zentralganges und auch der Verbindungsgänge zu den Azinien

• eine atrophische Zerstörung der sekretorischen Acini

Das Gangsystem ist zumindest teilweise deutlich erweitert und das Epithel erscheint an der Wand komprimiert, was deutlich auf einen erhöhten Druck im Inneren der Drüsen hinweist.

Die schmalen Verbindungsgänge sind typischerweise ebenfalls geweitet und erscheinen oft verkürzt.

Erhöhter Druck in verstopften Meibomdrüsen schädigt die Öl-produzierenden Zellen in den Azini

Studien über die Obstruktion/ Verstopfung der Meibomdrüsen zeigen, dass ein dauerhafter Verschluss zu strukturellen Schäden im Aufbau des Gangsystems und auch der Öl-produzierenden Zellen in den rundlichen Endstücken/ Azini tief im Lidgewebe kommt. 

Die solide mit sekretorischen Zellen gefüllten ründlichen Endstücke der Drüsen werden zunehmend leer, die sekretorischen Meibozyten werden an den Rand gedrängt oder verschwinden ganz (siehe Abbildung der histologischen Veränderungen bei der Atrophie).

Patho-Physiologie der Schädigung der Meibomdrüsen im Augenlid

Typischerweise kommt es dabei zu einer Dilatation/ Ausweitung des Gangsystems und auch der rundlichen sekretorischen Endstücke.

Die Öl-produzierenden Zellen werden dabei zerstört und die rundlichen Azini nehmen später an Grösse ab (- siehe eine animierte Abbildung zur Patho-Physiologie des atrophischen Prozesses in den Meibomdrüsen).

Es wird vermutet, dass es hierdurch zu einer dauerhaften Zerstörung des Drüsengewebes kommt und die Fähigkeit zur Ölproduktion dadurch möglicherweise dauerhaft verloren geht.

Daher erscheint eine frühzeitige Erkennung der Meibomdrüsen-Dysfunktion (MDD) und eine rechtzeitige Therapie als sehr wichtig, um die Funktion der Meibomdrüsen, damit die Stabilität des Tränenfilms und damit wiederum die Gesundheit der Augenoberfläche und des Sehens zu erhalten.

DIAGNOSTISCHE Techniken orientieren sich an der Öl-Schicht des Tränenfilms, der Tränenfilm-Aufbruchszeit und an der Drüsenstruktur

Durch die Bedeutung der Meibomdrüsenstörung als häufigste primäre Ursache des Trockenen Auges hat sich das Spektrum verfügbarer Techniken für die Diagnose der Erkrankung und ihre Folgen stark erweitert.

Wichtig ist vor allem eine Untersuchung der Öl-Schicht selbst, die oben auf auf dem Tränenfilm liegt, wie auch eine Untersuchung der dadurch beeinflussten Stabilität des Tränenfilms. Inzwischen sind auch Geräte zur Untersuchung der Struktur der Meibomdrüsen im Augenlid auf mögliche krankhafte Schädigung weit verbreitet.

Tränenfilm-Stabilität

Die historisch einfachste Technik zur Untersuchung der Tränenfilm-Stabilität erfolgt durch eine Anfärbung mit dem Vitalfarbstoff Fluoreszein, der den Tränenfilm überhaupt erst sichtbar macht.  Dies erlaubt es, festzustellen, wie lange er stabil bleibt und wann er aufbricht - die Ermittlung der wichtigen Tränenfilm-Aufbruchs.Zeit (im Deutschen abgekürzt als TAZ, international als BUT, Break-Up-Time). Vielfach sind heute bereits Geräte verfügbar, die es erlauben den Tränenfilm ohne eine Veränderung durch Anfärbung darzustellen - die Nicht-Invasive BUT (NIBUT) Bestimmung, z.B. durch Projektion des Musters einer Placido-Scheibe auf den Tränenfilm.

Vermessung der ÖL-Schicht auf dem Tränenfilm durch Interferometrie

Hierbei wird meist auch die Dicke der Öl-Schicht durch die Darstellung der interferometrischen Farben dargestellt. Dieses Verfahren stellt ein Bild der Öl-Schicht des Tränenfilms dar nach der Art wie auch eine Ölspur auf einer Wasserpfütze in Farben schillert.  Diese Farben entsprechen einer jeweils unterschiedlichen Schichtdicke des Ölfilms.

Die verborgene Drüsen-Struktur im Augenlid kann mit der MEIBOGRAPHIE dargestellt werden

Verstopfte Meibomdrüsen können durch den dauerhaft erhöhten inneren Druck geschädigt und letztlich zerstört werden, wie in histopathologischen mikroskopischen Untersuchungen gezeigt wurde. Diese Erkenntnis hat die Bedeutung von Techniken erhöht, die die verborgene Drüsenstruktur im Augenlid darstellen können. Dies wird als MEIBOGRAPHIE bezeichnet.

Von verschiedenen möglichen Verfahren hat sich inzwischen die Nicht-Invasive (Non-Contact) Darstellung der Drüsen mit Infrarotlicht nach Reiko ARITA am weitesten verbreitet.

Dabei wird es ausgenutzt, dass sich die Meibomdrüsen in einem starken Kontrast darstellen, wenn sie im Infraroten Licht beleuchtet und mit einer entsprechenden elektronischen Kamera beobachtet werden.

Das erste entsprechende Spaltlampenmikroskop mit Infraroter CCD Kamera wurde von Reiko ARITA zusammen mit der Firma Topcon entwickelt (siehe Abbildung) und diese wichtige neue Möglichkeit zur Diagnose der Meibomdrüsen Dysfunktion (MDD) hat seitdem eine weite Verbreitung erlebt.

Die Bezeichnung ´Non-Contact´ also ´Kontaktfrei´ bzw. ´Nicht-Invasiv´ ist dabei allerdings nur von relativer Aussagekraft, denn die Untersuchung erfolgt von der Inneren/ Konjunktivalen Seite her, da die Meibomdrüsen dicht unter der Augenbindehaut des Lides liegen.  Dazu müssen die Augenlider natürlich evertiert bzw ektropioniert werden..

Massnahmen der PHYSIKALISCHEN THERAPIE bei der MDD

Die Typischen Pathologischen Zeichen der Meibomdrüsen Dysfunktion (MDD) von EINGEDICKTEM SEKRET in den Drüsen und LIPID RESTEN auf dem Lidrand sind der GRUND für den Einsatz von Maßnahmen der PHYSIKALISCHEN THERAPIE bei der MDD:

• WÄRMUNG des Augenlids  ist ein generell viel versprechender Ansatz weil die Eindickung des veränderten Öls durch dessen erhöhten Schmelzpunkt bedingt ist. Zusätzlich ist FEUCHTIGKEIT zusammen mit der Wärmung eine weitere sinnvolle Maßnahme, da die verstärkte Verhornung des Lidrandes ein wichtige Ko-Faktor für die Drüsenverstopfung darstellt. Die dabei auftretenden verhornten Hautschuppen, die mit verdicktem Sekret verklebt sind, lassen sich durch eine Anfeuchtung leichter abwischen.

• KRAFTVOLLE ´THERAPEUTISCHE´ EXPRESSION/ AUSPRESSUNG der Meibomdrüsen dient dazu, die beschriebene Verstopfung der Meibomdrüsen und damit den erhöhten Druck innerhalb der Drüsen zu beseitigen. Dies kann ein Fortschreiten der Drüsenzerstörung durch Gewebe-Atrophie verhindern oder wenigstens vermindern. Es geschieht in der Hoffnung, dass sich danach die Funktion der Meibomdrüsen wieder normalisieren kann - Ein gewisser Nachteil der kraftvollen AUSPRESSUNG der Meibomdrüsen ist allerdings, dass dies recht schmerzhaft sein kann.

• LID (Rand) HYGIENE ist eine Prozedur, bei der der Lidrand regelmäßig gereinigt wird. Dazu kann ein sauberes Tuch oder Schminkpad mit einer geeigneten Flüssigkeit benutzt werden. Dies kann zur Not einfach Wasser sein, besser geeignet sind oft Lipide - ähnlich wie Schminkfarben mit öligen Lotionen besser entfernbar sind.  Seifen und Detergenzien sind eher weniger geeignet, da diese die normale Lipidschicht auf den Lidrand und Tränenfilm angreifen und zersetzen würden. Es gibt auch speziell dafür angebotene kommerziell Reinigungssysteme in denen alle benötigten Dinge bereits enthalten sind. 

  • Lid (Rand) Hygiene sollte regelmäßig, am besten zweimal täglich morgens und abends, durchgeführt werden ähnlich wie Zähneputzen, um die Lipidreste, die meist vermischt sind mit den Bakterien des Lidrandes, regelmäßig zu entfernen und somit auch einen weiteren Entzündungsreiz zu beseitigen.

  • Am besten wird die Reinigung auch gleich mit einer sanften Massage des Lidrandes und des Augenlides verbunden, um weniger feste Drüsenverstopfungen gleich mit zu beseitigen -

  • OBERSTES GEBOT bei allen Maßnahmen am Augenlid ist es natürlich dabei Verletzungen der Hornhaut und Druck auf den Augapfel selbst unbedingt zu vermeiden um Schädigungen des Augeninneren unbedingt zu verhüten ! Daher sollte das Lid also niemals gegen den Bulbus ausgedrückt werden !

• => HIER finden sie ausführlichere Informationen zur Physikalischen Therapie