TIEFERER
EINBLICK


... in die AUGEN-OBERFLÄCHE

und die

Entstehung des TROCKENEN AUGES


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Die AUGEN-OBERFLÄCHE

Die Augenoberfläche muss ständig feucht sein, um gesund zu bleiben und perfekte Sehschärfe zu erzielen

Was IST die Augenoberfläche ?

=> Das feuchte Schleimhautgewebe an der Vorderseite des Auges !

 

Die AUGENOBERFLÄCHE ist das feuchte Schleimhautgewebe an der Vorderseite des Augesapfels.

Ausser der sichtbaren Hornhaut/ Kornea und Bindehaut/ Konjunktiva, die in den Tränen gebadet werden, besteht die Augenoberfläche aus Organen, die unter der Haut versteckt liegen: aus der anhängenden Tränendrüse für die Produktion von neuen Tränen und aus den ebenfalls anhängenden Ableitenden Tränenwegen für den Abtransport der ´gebrauchten´ Tränen in die Nase.

In der Zeichnung ist die Tiefe des Konjunktivalsackes und die Dicke des Tränenfilms übertrieben gross dargestellt, damit man sie sehen kann - tatsächlich liegen die Lider praktisch direkt auf dem Augapfel, der Bindehaut-Sack bildet nur einen feuchten Spaltraum, und der Tränenfilm ist äusserst dünn.

Die BINDEHAUT ist ein Hilfsorgan für die Hornhaut/Kornea, das entscheidend zur Gesunderhaltung der Hornhaut beiträgt.

Sie bedeckt die Vorderseite des Augapfels und die Rückseite der Augenlider. Die Bindehaut verbindet daher die Oberflächen von Augapfel und Augenlid zum Konjunktivalsack.

Der Konjunktivalsack ist nur im Bereich der geöffneten Lidspalte zur Aussenwelt offen. Dort wird das Gewebe durch einen Film von Tränen bedeckt - den Tränenfilm, der die empfindlichen Zelloberflächen auch geöffnetem Auge feucht hält.

Warum muss die Augenoberfläche FEUCHT  sein ?

=> Um ihre Gesundheit und Intaktheit zu erhalten für die Transparenz der Hornhaut !

 

Nur eine FEUCHTE Hornhaut ist TRANSPARENT

Die FEUCHTIGKEIT der Augenoberfläche ist nötig, um die Hornhaut/ Kornea TRANSPARENT zu halten

Die Augenoberfläche ist ein feuchtes Schleimhautgewebe um die Hornhaut/ Kornea transparent zu erhalten.

Die Augenoberfläche muss dauerhaft feucht gehalten werden – immer und überall – um intakt und gesund zu bleiben und sie wird daher ständig in der Tränenflüssigkeit gebadet.

 

 

Das Medium für die Feuchtigkeit sind die TRÄNEN.

Der kontinuierliche Verlauf der Tränen über die Augenoberfläche, der für ihre Gesundheit von grösster Wichtigkeit ist, geht (in der Abbildung von links nach rechts): (1) vom Hauptproduktionsort in der Tränendrüse über (2) die sichtbare Hornhaut/ Kornea und Bindehaut/ Konjunktiva, die ständig gebadet werden müssen, in (3) die Ableitenden Tränenwege, die die ´gebrauchten´ Tränen in die Nase ableiten.

Die Tränenflüssigkeit wird von den Drüsen der Augenoberfläche gebildet und ´nach Gebrauch´ - also nach dem Baden der Hornhaut und Bindehaut - von den Ableitenden Tränenwegen in die Nase abtransportiert.

Die kontinuierliche Neuproduktion von Tränen und ihr Verlauf über die Augenoberfläche, ist daher für ihre Gesundheit und für die Klarheit der Hornhaut - also für intaktes SEHEN - von grösster Bedeutung. 

Ebenso ist auch der geregelte Abtransport der ´gebrauchten´ Tränen wichtig, das auf der Augenoberfläche nur Platz für sehr wenig Tränenflüssigkeit ist.

... tatsächlich ist es so, dass nicht einmal ein einziger zusätzlicher Tropfen Flüssigkeit, z.B. von Augentropfen, Platz auf der Augenoberfläche hat und oft die meiste Flüssigkeit davon gleich wieder über den Lidrand abläuft

Im Gegensatz zu einem wirklich `Trockenen´ Auge,  kann es bei einer vorübergehenden verstärkten Tränenproduktion durch Augenreizung bei einem "wässrigen Trockenen Auge" und bei einem gestörten Abtransport der ´gebrauchten´ Tränen zu einem Überlaufen der Tränen über den Lidrand mit ´Tränenträufeln´ kommen - medizinisch wird dies als Epiphora bezeichnet.

... wir können daher sehen, dass sich die Verhältnisse an der Augenoberfläche nicht wesentlich von unseren Erfahrungen in anderen Bereichen des täglichen Lebens unterscheiden - sowohl ´zu viel´ wie auch ´zu wenig´ können störend sein ;-)

Was ist der Tränen-FILM ... und was ist seine Funktion ?

=> Eine mehrschichtige Flüssigkeitslage in der Lidspalte auf dem Auge

- Er sichert bei geöffneten Lidern FEUCHTIGKEIT und SEHSCHÄRFE !


Konstante Feuchtigkeit der Hornhaut/ Kornea und der Bindehaut/ Konjunktiva im Bereich der geöffneten Lidspalte werden durch eine dünne Schicht von Tränen ermöglicht - den Tränen-FILM.

Der Tränenfilm ist dünn und gleichmässig genug,  um die Sehschärfe nicht zu stören und gleichzeitig ausreichend stabil, um eine Austrocknung des Gewebes durch Verdunstung des Tränenwassers an der Luftatmosphäre zu verhindern.

Die Gleichmässigkeit des Tränenfilms hat eine grosse Bedeutung für die perfekte Sehschärfe weil der Tränenfilm die erste brechende Oberfläche des Auges ist.

Störungen und Ungleichmässigkeiten des Tränenfilms, z.B. beim Trockenen Auge (und auch bei einem feuchten Auge), zeigen sich daher oft zuerst durch eine verminderte oder schwankende Sehschärfe (instabiler Visus).

Der TRÄNENFILM (links) besteht aus 3 Schichten, deren Bestandteile von 3 verschiedenen Arten von Augen-DRÜSEN (rechts) produziert werden.

Der Tränen-FILM hat drei Schichten, die aus den Produkten der verschiedenen Drüsen der Augenoberfläche bestehen:

  • Schleim (Muzin) aus einzelnen Becherzellen in der Bindehaut bildet eine dünne Schicht auf den Zellen und macht die Gewebeoberfläche erst benetzbar für Wasser.

  • Wasser, bildet die Hauptmenge der Tränen und wird von der Tränendrüse produziert, die seitlich oben in der Augenhöhle sitzt.

  • Öl, wird von den Meibomdrüsen im Augenlid produziert und bildet eine sehr dünne Schicht die Oberfläche des Tränenfilms - ähnlich wie Ol auf einer Wasserpfütze am Strassenrand. Das Öl vermindert die Verdunstung des Wassers und verbessert die Stabilität des Tränenfilms.

Ein Blick in den Tränenfilm

Ein BLICK IN DEN TRÄNENFILM. Der mittlere Hauptteil des Tränenfilms vor der transparenten Hornhaut/ Kornea besteht aus wässriger Flüssigkeit. Unten sind die zahlreichen fingerartigen Fortsätze der oberflächlichen Epithelzellen sichtbar - sie binden das Wasser an die Zell-Oberfläche. Im Tränenfilm wird das Wasser durch die langen Zuckerketten (hier rötlich) löslicher Schleimstoffe (Muzine) gebunden, die im Tränenfilm treiben und das Wasser in ein dünnflüssiges Wasser-Muzin-Gel verwandeln. Oben wird der Tränenfilm von der sehr dünnen Öl-Schicht aus den Fetten der Meibomdrüsen abgedeckt, die eine zu schnelle Verdunstung des Tränenwassers verhindert.

Welche Rolle spielt die Zelloberfläche des Auges ?

=> Erst die intakte Feinstruktur der Augenoberfläche ermöglicht die Befeuchtung mit den wässrigen Tränen

Die Intakte Zelloberfläche ist eine unverzichtbare Voraussetzung für die Befeuchtung des Auges und damit für die Augengesundheit.

Die Zelloberfläche produziert Muzin-Schleimstoffe, die erst die Benetzung der Oberfläche ermöglichen:

  • einzellige Becherzell-Drüsen produzieren lösliche Muzine. Sie bilden zusammen mit dem Wasser aus der Tränendrüse ein Muzin-Wasser-Gel - dies ist der Hauptteil des Tränenfilms.

  • alle Zellen bilden membranständige Muzine, die in der Zellmembran fest verankert sind und die wässrigen Tränen an die Zelloberfläche binden.

Daneben kommen einige lösliche Muzine auch aus der Tränendrüse

Die Zellen haben zahlreiche feine Ausstülpungen, die ihre Oberfläche vergrössern und damit die Wasserbindung verbessern.

… entsprechend kommt es bei einer Beschädigung der Zelloberfläche (mechanisch oder chemisch) zu Störungen der Benetzung mit Tränenflüssigkeit und zu vermehrter Trockenheit und Reizung des Auges

Elektronenmikroskopie zeigt die winzigen Strukturen der Augenoberfläche

Becherzellen

Becherzell Drüsen in der Bindehaut produzieren lösliche Muzine und geben sie an die Oberfläche ab in den Tränenfilm. Sie sind bereits im Lichtmikroskop sichtbar.

Becherzellen und Muzine sind pink markiert in der Abbildung links.

Mikrovilli

Die gesamte Zelloberfläche ist bedeckt mit zahlreichen fingerartigen Ausstülpungen (Mikrovilli und Mikroplicae/ Mikrofalten).

  • diese sind so klein, dass sie erst in der Elektronenmikroskopie klar erkennbar sind (Abbildung rechts)

Glykokalyx

Die Zellmembran der Mikro-Fortsätze wiederum enthält membran-gebundene Muzine/ Schleimstoffe. Sie erscheinen als feine bäumchenartige Strukturen (Glykokalyx, pink markiert in der Abbildung rechts) und ragen in den wässrigen Tränenfilm, den sie dadurch an die Zellen binden. So wird, nach Studien, die Benetzbarkeit der Zelloberfläche hergestellt.

Die zahlreichen Mikro-Fortsätze (Mikrovilli und Mikroplicae) und die integralen Muzine der Glykokalyx in der Zellmembran erlauben die Anhaftung der wässrigen Tränen.

Welche Rolle spielen die AUGENLIDER ?

=> Die Augenlider verteilen die Tränen zum wichtigen Tränen-FILM in der geöffneten Lidspalte auf der Augenoberfläche !

Diese schematische Animation des LIDSCHLAGES illustriert die prinzipielle Funktion der Augenlider zur Verteilung der Tränen in einen dünnen Film im Bereich der Lidspalte um das Gewebe der Augenoberfläche dort auch bei geöffnetem Auge feucht zu halten. Eigentliche Tränentropfen treten im Bereich der Lidspalte allerdings nur bei verstärktem Tränenfluss auf.

Die Wischbewegung des Oberlides beim LIDSCHLAG verteilt die Tränen in den dünnen und gleichmässigen Tränen-FILMer dient der Feuchthaltung des Gewebes in der geöffneten Lidspalte und ist gleichzeitig die wichtigste Oberfläche zur korrekten Brechung des eintretenden Lichts für eine perfekte Sehschärfe.

Notwendige Voraussetzungen für einen stabilen Tränen-FILM und damit für eine gesunde Augenoberfläche und eine perfekte Sehschärfe sind eine nach Menge und Qualität ausreichende PRODUKTION der Tränenflüssigkeit durch die Drüsen und die FORMATION eines ausreichend stabilen Tränen-FILMS durch die intakte Funktion der Augen-Lider …

... entsprechend kann eine Schädigung der Drüsenfunktion und/oder eine Schädigung der Lidfunktion zu einem "Trockenen" Auge führen - wenn dies chronisch besteht kann es in die Krankheit des "Trockenen Auges" übergehen.

 

WARUM ist die Augenoberfläche so WICHTIG ?

=> Die gesunde Augenoberfläche ist eine Voraussetzung für das SEHEN !

Die gesunde Augenoberfläche erlaubt ein klares Fenster für das Auge, um das Licht aus der Umwelt zu sehen.

Ohne eine gesunde Augenoberfläche werden alle späteren Schritte des Sehprozesses bedeutungslos.

Tieferer EINBLICK in ...  Das TROCKENE AUGE

Das TROCKENE AUGE ist eine Störung der dauerhaften Befeuchtung der Augenoberfläche mit einer Störung der Sehschärfe und nachfolgender Schädigung des Gewebes. Dies führt dann zu den Beschwerden des Patienten und zu den klinischen Befunden der Oberflächenschädigung

Was ist das TROCKENE AUGE ?

=>  Das Trockene Auge ist ein MANGEL der ständigen Befeuchtung durch den Tränen-FILM - meist mit nachfolgender Gewebe-SCHÄDIGUNG

 

Interessanterweise ist die Bildung der Ölschicht des Tränenfilms von grösserer Bedeutung als die Bildung von Tränenwasser, da bei Öl-Mangel auch reichliches Tränenwasser schnell verdunstet. Es entstehen dann Lücken im Tränenfilm und die empfindlichen Zellen der Augenoberfläche werden geschädigt.

Die Krankheit ´TROCKENES AUGE´ wird medizinisch auch bezeichnet als "Keratokonjunktivitis Sicca" (KCS), also "Trockenheits Entzündung von Hornhaut und Bindehaut" oder auch kürzer als Sicca-Syndrom (Trockenheits-Syndrom). 

Umgangssprachlich sind auch einfach die Bezeichnungen ´Trockenes´ Auge, ´Trockene Augen´, ´Brennende Augen´, ´Schwere Lider´ oder ´Müde Augen´ ... sowie viele andere Begriffe verbreitet, die in der einen oder anderen Weise eine Reizung der Augenoberfläche andeuten.

Das TROCKENE AUGE ist eine komplexe Regulationsstörung der Funktionellen Anatomie der Augenoberfläche, die die dauerhafte Feuchtigkeit des Gewebes und damit seine Gesundheit und eine perfekte Sehschärfe reduziert.

Dies geht typischerweise einher mit subjektiven Symptomen von verschiedenen Graden von Reizung und Schmerzen der Augenoberfläche sowie klinischen Befunden von Tränenmangel und entsprechender Gewebezerstörung sowie Störungen der Sehschärfe, meist im Sinne einer schwankenden Sehschärfe oder des ´Verschwommen-Sehens´.

Selten kann eine Gewebeschädigung auch zuerst auftreten bei einer Sicca

Dies kommt vor, wenn die Störung der Gewebeoberfläche durch eine andere Grunderkrankung bedingt ist. Dann kann ein Trockenes Auge durch eine primäre Schädigung des Gewebes auftreten, die erst danach zu Tränenfilmstörungen führt. Beispiele sind:

  • ein ernährungsbedingter starker Vitamin A Mangel oder

  • eine lokale oder systemische entzündliche Erkrankung

  • die chronische Einwirkung von zell-schädigenden Konservierungsmitteln in Augentropfen, vor allem wenn diese über einen längeren Zeitraum und mehrmals täglich getropft werden

In den weiter entwickelten Ländern sind systemische entzündliche Erkrankungen als primäre Gewebeschädigung bei einer Sicca häufiger. Mit der Zunahme von Knochenmark-Transplantationen steigt auch die Zahl von Abstossungs-Reaktionen im Sinne einer ´Graft-versus-Host-Disease´ (GvdH), die auch das Auge betreffen kann und dann häufig eine Sicca auslöst.

In weniger entwickelten Regionen der Welt dagegen ist eine primäre Schädigung des Gewebes häufiger durch einen ernährungsbedingten starken Vitamin A Mangel leider noch häufig. Die Plattenepithelmetaplasie der Konjunktiva (siehe Abbildung) bei der auftretenden Sicca wird dann sogar als diagnostischer Marker für den Vit. A Mangel verwendet.

Was sind die URSACHEN des TROCKENEN AUGES ?

=> Die typischen Ursachen des Trockenen Auges sind ein Mangel Tränen-Produktion/ Sekretion durch die Drüsen und/ oder ein Mangel der Ausbreitung des Tränen-FILM durch eine Störung des Lidschlages

Der Krankheitsmechanismus des Trockenen Auges ist eigentlich recht einfach: Grundlegende kausale Faktoren für die Erkrankung sind

  1. ein Mangel der Drüsen-SEKRETION/ PRODUKTION von Tränen (mit einer ungenügenden Menge und/oder ungenügenden Qualität der Tränenflüssigkeit - sowie

  2. eine ungenügende BILDUNG/ Formation/ Ausbreitung des Tränen-FILM aus der vorhandenen Tränenflüssigkeit durch verschiedene Störungen der Augenlider und des Lidschlages (zusammenfassend bezeichnet als Lid- und Blinzel- Dysfunktion - LBD).

Die Störungen der Drüsen und der Lidfunktion führen dann zur STÖRUNG des Tränen-FILMs auf dem Auge und damit zu ´Lücken´ in der ständigen Befeuchtung ... mit nachfolgenden Gewebeschäden der empfindlichen Zelloberfläche des Auges.

Von den möglichen Drüsenstörungen ist, nach aktuellen wissenschaftlichen Studien, nicht die Störung des Tränenwassers sondern vor allem die Störung der Öl-Schicht auf de Tränenfilm besonders wichtig.

Da bei einem Öl-Mangel auch ausreichendes Tränenwasser sehr schnell verdunstet (siehe nebenstehende Animation), ist der Öl-Mangel bei einer Störung der Öl-bildenden Meibomdrüsen für vier von fünf Patienten mit Trockenem Auge die primäre Ursache der Erkrankung.

Die beiden grundlegenden Voraussetzungen für die Gesundheit der Augenoberfläche und für das intakte Sehen sind die Bildung von Tränenflüssigkeit und die Herstellung eines stabilen Tränenfilms daraus. Entsprechend sind die  beiden wichtigsten Faktoren für die Entstehung eines Trockenen Auges  ein  Mangel an Tränenflüssigkeit  und/ oder ein  Problem bei der Herstellung eines ausreichend stabilen Films  daraus.

Die beiden grundlegenden Voraussetzungen für die Gesundheit der Augenoberfläche und für das intakte Sehen sind die Bildung von Tränenflüssigkeit und die Herstellung eines stabilen Tränenfilms daraus. Entsprechend sind die beiden wichtigsten Faktoren für die Entstehung eines Trockenen Auges ein Mangel an Tränenflüssigkeit und/ oder ein Problem bei der Herstellung eines ausreichend stabilen Films daraus.

SymptomE des Trockenen Auges

Was sind typische Symptome des TROCKENEN AUGES ?

Typische subjektive SYMPTOME sind verschiedene Grade von Augen-Trockenheit, Verschwommen-Sehen, Augen-Reizung und Schmerzen !

Die grundlegenden kausalen Faktoren von ungenügender Tränen-Produktion und/oder ungenügender Ausbreitung eines (ausreichend stabilen) Tränen-FILMS  ...

... führen zu  den grundlegenden Pathologien des Trockenen Auges, nämlich der Instabilität des Tränenfilms und der nachfolgender Austrocknung und Schädigung des Gewebes.

Diese beiden Pathologien erklärt die typischen Symptome des Trockenen Auges:

  • Trockenheitsgefühl

  • Feuchtes Auge

    • anfänglich kann auch gelegentlich ein vermehrter Tränenfluss vorkommen und ´wässrige Augen´ abwechselnd mit Augen-Trockenheit

      • ... dies wird ausgelöst durch eine reflektorische Reizung und Aktivierung der Tränenproduktion

  • Reizung verschiedenen Grades bis zum Schmerz

    • Sandkorngefühl, Fremdkörpergefühl, Brennen oder Stechen

    • auch dumpfes Druckgefühl um das Auge herum und sogar hinter dem Auge sind möglich

    • dies erklärt auch die häufige Beschreibung des Trockenen Auges als:

  • ´Schwere´ Augenlider oder ´Müde´ Augen

    • beschreibt die subjektive Wahrnehmung einer chronischen Trockenheit und Gewebereizung

  • Augenrötung

    • ist meist nicht sehr ausgeprägt bei mildem bis moderatem Trockenen Auge

Es ist typisch für das Trockene Auge, dass die subjektiven Symptome nicht immer exakt mit den klinischen Befunden übereinstimmen.

Klinische BEFUNDE

Typische klinische Befunde des Trockenen Auges sind

  • verminderte Tränenmenge,

  • geringe Stabilität des Tränenfilms, und damit eine unzureichende Benetzung des Gewebes die zur

  • Schädigung der Gewebeoberfläche führt !

Was sind typische klinische Befunde  des Trockenen Auges ?

Tränenfilm Instabilität / Tränenfilm Aufbruchszeit (BUT / TAZ) (normal: < 10 Sekunden)

Ungenügende Tränenflüssigkeit und INstabiler Tränen-FILM auf dem Auge, ist ein typischer klinischer klinischer Befund beim Trockenen Auge:

Die animierte schematische Zeichnung, zeigt einen sehr instabilem Tränenfilm. Hier bleibt er nach einem Lidschlag nur für etwa eine einzige Sekunde stabil ehe er aufbricht. Dies weist auf eine starke Störung des Systems hin und lässt nachfolgende Gewebeschädigung vermuten.

  • die Stabilität des Tränenfilms wird bestimmt durch die Tränenfilm-AufbruchsZeit, TAZ)

    • wird typischerweise untersucht durch Anfärbung des sonst weitgehend unsichtbaren Tränenfilms mit einem blau-grünen Vital-Farbstoff (Fluoreszein)

    • Der Normalwert sollte bei mindestens 10 Sekunden liegen bis der Tränenfilm aufbricht und damit einen neuen Lidschlag auslöst, der dann einen neuen intakten Tränenfilm ausbreitet.

    • zu Beginn der Erkrankung des Trockenen Auges kann es auch zu gelegentlichen Episoden eines verstärkten Tränenflusses mit wässrigem Auge kommen, die mit Augentrockenheit abwechseln

  • => weitere Informationen dazu finden Sie HIER

Defekte der Zelloberfläche / Vitalfärbung (normal: keine Anfärbung)

Ein mäßiges Trockenes Auge zeigt typischerweise nur eine leichte Rötung der Bindehaut- und gegebenenfalls der Lidränder. Die Öffnungen der Meibomschen Talgdrüsen werden oft durch sichtbares oder unsichtbares verdicktes Sekret verstopft - dies ist die häufigste Hauptursache des Trockenen Auges. Oberflächendefekte erscheinen in der Vitalfärbung mit Fluoreszein als Keratitis superficialis punctata (KSP).

Ein instabiler Tränenfilm löst durch den häufigen frühzeitigen Aufbruch trockene Stellen im Epithel der Augenoberfläche aus.

Dort wird das Oberflächen Epithel durch 2 wesentliche Schädigungs-Mechanismen (Sekundäre pathogenetische Faktoren) gestört: erhöhte mechanische Reibung und erhöhte Osmolarität.

Die verletzten, angetrockneten Zellen lassen sich an der Kornea mit dem Vitalfarbstoff Fluoreszein anfärben. An der Konjunktiva färbt Lissamingrün meist besser. Die Defekte erscheinen als kleine Färbungspünktchen (als Keratitis superficialis punctata, KSP) in der Biomikroskopie mit der Spaltlampe. Tiefer gehende Informationen zur Vitalfärbung finden Sie => HIER.

  • => Diese Vitalfärbung ist ein weiterer wichtiger Test beim Trockenen Auge, da er den Schweregrad der Trockenheit der Gewebeschädigung und damit des Trockenen Auges anzeigt.

Störung der WÄSSRIGEN Tränen-Produktion (normal: > 10 mm)

SCHIRMER-Test, Tränen, Trockenes Auge, Sicca, Tears, Tear Film Dry Eye Disease_Ohne Text mit STREIFEN_20_(c) ENK, www.OSCB-Berlin.org__.jpg

Bei moderatem bis fortgeschrittenem Trockenen Auge ist oft auch die Wässrige Tränenproduktion gestört - entweder im Sinne einer reduzierten wässrigen Produktion oder, gelegentlich als überschiessende Sekretion.

Meist (in 4 von 5 Fällen) ist beim Trockenen Auge ein Öl-Mangel bei Meibomdrüsen Dysfunktion mit nachfolgender Hyperevaporation die primäre Ursache des Trockenen Auges. Aber durch Schädigung des Gewebes einschlisslich der Nervenfasern können doch Störungen der neuralen Autoregulation der Tränensekretion entstehen.

Daher ist es doch nützlich einen orientierenden Eindruck über die Produktionsleistung der Tränendrüse für die wässrigen Tränen zu haben.

Der geeignete Test für die maximale Produktionskapazität der Tränendrüse ist der Schirmer-1-Test (ohne vorherige Lokalanästhesie). Daher empfiehlt es sich, eine vorangehende Bestimmung der Tränenfilmstabilität und eine anschliessende Vitalfärbung mit Fluoreszein ohne Zusatz eines Lokalanästhetikums durchzuführen.

REDUZIERTES TRÄNEN-VOLUMEN

  • auf der Augenoberfläche

    • (meist) durch erhöhte Verdunstung des Tränenwassers - als ´Evaporatives Trockenes Auge´ bezeichnet... oder

    • (wesentlich seltener) durch eine verminderte Menge der (wässrigen) Tränensekretion von der Tränendrüse

      • bezeichnet als ´primärer wässriger Tränenmangel´

  • Diagnostisch

Veränderungen am Lidrand wie:

  • Schaum und Ablagerungen auf dem Lidrand durch veränderte Fette der Meibomdrüsen

  • verstärkte Rötung und verstärkte Füllung der Blutgefässe

  • Demodex Milben an den Wimpern

  • verstopfte Meibomdrüsen-Öffnungen mit Vorwölbung oder Austreten von verhärteten Fetten der Meibomdrüsen

  • Abrundung und Unregelmässigkeiten der hinteren Lidkante

Schädigung des Epithels => KSP

Erhöhte Mengen von Entzündungs-Mediatoren

  • Entzündungsmediatoren werden typischerweise gebildet durch die Gewebezerstörung beim Trockenen Auge und sie treten auf in den Tränen und im Gewebe. Dies sind verschiedene Faktoren, z.B.

    • entzündliche Zytokin- und Chemokin-Signalstoffe

    • nachfolgende Aktivierung von Gewebe zersetzenden Enzymen (Matrix-Metalloproteinasen, MMP).

    • Diagnostisch lässt sich die an der Augenoberfläche häufigste Protease (MMP9) mit einem Schnelltest nachweisen.

Schädigung des Bindegewebes => LIPCOF

  • Wenn die Oberflächenschädigung voranschreitet und Entzündungsreaktionen dazu kommen, wird auch das unter Epithel liegende Bindegewebe beschädigt. Dabei treten typischerweise Lidkanten-Parallele Conjunctivale Falten (LIPCOF) auf.

    • LIPCOF sind das Zeichen einer fortgeschrittenen Zerstörung des Gewebes durch die Aktivierung von Gewebe zerstörenden Enzymen, meist Matrix-Metalloproteinase (vor allem MMP9).

    • Durch die Gewebezerstörung wird die Bindehaut zunehmend lockerer und und ´schlägt Falten´. Sie treten schon durch die geringen Kräfte des normalen Lidschlages über die Oberfläche des Augapfels auf. Die hintere Lidkante schiebt dann beim Gleiten über den Bulbus die aufgelockerte Konjunktiva wie ein Schneepflug vor sich her.

    • Diagnostisch sind LIPCOF Falten in der Spaltlampe gut beurteilbar - besser nach Anfärbung des Tränenfilms mit Fluoreszein.

  • Tiefer gehende Informationen zu LIPCOF finden Sie => HIER

NervenSYSTEM Regulation

Die Augenoberfläche wird durch das Nervensystem aus den peripheren Nerven und den Zentralen Nervensystem reguliert.

Wichtige Funktionen wie die Tränensekretion und ein ausreichender Lidschlag werden reflektorisch, also automatisch reguliert. Zumindest beim Lidschlag gibt es aber eine willkürliche Beeinflussung, So sind z.B. willkürlich durchgeführte Lidschläge und besonders kraftvoll durchgeführte Lidschläge möglich, die helfen können die Befeuchtung des Auges zu verbessern.

Reiz und Neurale Regulation

Die sensorische Reizung der Augenoberfläche beim Trockenen Auge, z.B. durch Trocknung, Reibung, Hyperosmolarität oder Verletzung, gelangt als Signal über die Augen-Nerven (Hirnnerv V, N. trigeminus) zum zentralen Nervensystem (ZNS).

Dort werden die Signale verarbeitet und die Funktion des Auges nach Bedarf automatisch reguliert im Hirnstamm.

  • Auf diese Weise werden über Nerven die zum Auge zurück laufen (Hirnnerv VII, N. facialis), z.B. der Tränenfluss und der Lidschlag reguliert.

  • So erklärt sich auch, warum chronische Reizung beim Trockenen Auge gelegentlich zu überschiessender Reizsekretion und ´Feuchtem Auge´ führen kann

  • Gleichzeitig geraten Signale auch zur Hirnrinde, so dass dies bewusst wahrgenommen werden kann und auch bei Bedarf bewusst reagiert werden kann.

Regulation des Lidschlages - Normal, Selten oder Inkomplett

Die Verarbeitung der Signale von der Augenoberfläche ist komplex und wird von verschiedenen Zentren im ZNS beeinflusst.

Der Lidschlag wird im Prinzip durch den Lidschlag-Reflex gesteuert. Wenn der Tränenfilm auf der Augenoberfläche aufbricht kommt es zu einer beginnenden Austrocknung des Gewebes mit Reizung der dort liegenden Nervenendigungen.

Dadurch wird ein Lidschlag ausgelöst, der einen neuen gleichmässigen Tränenfilm ausbreitet und damit den Nervenreiz wieder zum Verschwinden bringt.

Der reflektorische Lidschlag geschieht weitgehend unbewusst, obwohl ein Lidschlag natürlich bewusst wahrgenommen werden kann und auch bewusst gesteuert werden kann.

Seltener Lidschlag

  • Bei erhöhter Aufmerksamkeit durch anstrengende Sehaufgaben kann der Lidschlag bewusst verzögert oder unterdrückt werden.

  • Dies betrifft viele alltägliche Tätigkeiten, z.B. beim Lesen, vor allem an Computer-Bildschirmen, beim Fernsehschauen oder auch beim Autofahren, vor allem bei Nacht, usw.

  • Dann wird das Auge länger offen gehalten, um den ´wichtigen´ Seheindruck nicht zu unterbrechen, auch wenn schon ein Trockenheits-Reiz von der Augenoberfläche kommt.

    • In der Abbildung wird das Auge schon rot durch die Reizung, bevor endlich ein Lidschlag erfolgt.

  • Der Lidschlag kann dann deutlich seltener als der Normalwert von ca. 5-10 mal pro Minute erfolgen. Da der Tränenfilm nur etwa 10-20 Sekunden stabil ist, kann dann die Augenoberfläche leicht trocken werden.

  • So kann seltenes Blinzeln ein Trockenes Auge erzeugen oder verschlimmern.

Inkompletter Lidschlag

  • Andererseits kann nicht nur die Häufigkeit sondern auch der komplette Ablauf eines Lidschlages beeinflusst werden.

  • Beim ´nervösen Lidschlag´ durch Unkonzentriertheit, Nervosität, oder habituell durch Gewohnheit, kann der Lidschlag häufiger als notwendig durchgeführt werden und ist oft inkomplett, ohne dass dies bewusst wahrgenommen wird.

  • Inkompletter Lidschlag bedeutet, dass sich das Oberlid beim Lidschluss nicht komplett schliesst. Daher kann der Tränenfilm nicht komplett erneuert werden kann. Der unterer Teil des Tränenfilms bleibt dann immer relativ trocken und dort finden sich vermehrt Beschädigungen der Zelloberfläche.

  • Inkomplette Lidschläge sind recht häufig und sind daher ein häufiger Ko-Faktor beim Trockenen Auge. Allerdings werden sie vom Patienten selbst nicht bemerkt und sind vom Arzt teils nur schwer zu diagnostizíeren ohne spezielle Geräte.

Reiz, Irritation und die Verarbeitung zum Schmerz-Gefühl

Die Neuronale Regulation der Augenoberfläche, über die Hirnnerven V (Trigeminus) und VII (Facialis) im Hirnstamm, und auch ihre Emotionale Wahrnehmung im Gehirn ist komplex. Damit ist sie anfällig für Störungen, kann aber auch gewisse individuelle Unterschiede zwischen verschiedenen Menschen zeigen. Hier gehen auch Erfahrungen, Bewertungen und verschiedene Arten der Bahnung und Verarbeitung von Ereignissen an der Augenoberfläche ein. Es ist ja auch eine Erfahrung des täglichen Lebens, dass das´Nervenkostüm´ bei jedem Menschen durchaus etwas unterschiedlich sein kann.

Es gibt prinzipiell einen gewissen Unterschied zwischen der reinen ´Wahrnehmung´ eines Reizes von der Augenoberfläche, der in der Hirnrinde (Kortex) erfolgt und der Bewertung diese Reizes im ´untergeordneten´ Limbischen System.

´Schmerz´ ist keine Wahrnehmung im eigentlichen Sinne, sondern eine Konstruktion des Gehirns.

Diese Konstruktion resultiert aus der emotionalen Bewertung einer Wahrnehmung. Die Bewertung erfolgt vor allem im sogenannten limbischen System und durch andere emotionaler Instanzen. In die subjektive Bewertung fliessen zahlreiche weiter Dinge, wie Erfahrungen und Erwartungen etc. ein.

Allerdings sind für den individuellen Menschen die beiden Instanzen von ´Wahrnehmung´ und dem, was als ´Schmerz´ erscheint, nicht immer sauber zu trennen. So ist letztlich ist nicht immer ganz klar, wer von den verschiedenen Instanzen im Gehirn ´Koch oder Kellner´ ist.

An der Augenoberfläche bedeutet dies, dass die Stärke eines Reizes an der Augenoberfläche und die Schmerzgefühle, die der Patient subjektiv wahrnimmt nicht immer eng verbunden sind.

Unterschied zwischen klinischem Befund und Wahrnehmung des Patienten

Warum stimmen beim Trockenen Auge die SYMPTOME oft nicht mit den klinischen BEFUNDEN überein ?

=> ... das ist noch nicht ganz geklärt und ist Gegenstand aktueller Forschung !

Es ist typisch für das Trockene Auge, dass die Schwere der subjektiven Symptome des Patienten im Sinne von Schmerzen nicht immer mit den klinisch feststellbaren Befunden übereinstimmen.

Subjektive Bewertung

Daher kann die subjektive Bewertung eines Reizes von der Augenoberfläche durchaus über die objektive Wahrnehmung dominieren. Dies kann von der ´Tagesform´ des einzelnen Menschen abhängen, kann aber auch bei verschiedenen Menschen interindividuell sehr unterschiedlich sein.

Das kann sich so äussern, dass die subjektiven Symptome einen starken Leidensdruck des Patienten bewirken während klinisch wenig oder manchmal keine objektiven Befunde feststellbar sind - hier ist unter Umständen an ein Schmerzsyndrom zu denken.

Andererseits kann aber auch ein Patient mit erheblich ausgeprägten klinischen Befunden, z.B. einer anfärbbaren Oberflächenschädigung, nur wenig oder keine subjektiven Symptome im Sinne einer Reizung oder von Schmerzen haben. Solch ein Patient wird dann vermutlich wenig Neigung zu einer medizinisch vielleicht angezeigten Therapie haben.

Schmerz-Syndrom

Störung der Schmerz Verarbeitung können zu einem Schmerz-Syndrom führen.

Schmerz hat den biologischen Sinn auf eine Beschädigung des Körpers hinzuweisen und damit auf Signal für Gefahr zu geben. Bei andauernden chronischen Schmerzreizen können Störungen im Bereich des Schmerzsystems auftreten. Weiterleitungswege der Nerven im Schmerzsystem können dann gebahnt werden und sich zunehmend verfestigen. Dann kann ein Schmerzeindruck weiter bestehen, auch wenn die Schmerzreize am Körper abnehmen oder der Gewebeschaden bereits geheilt ist.

Damit hat dann seinen eigentlichen Sinn als Warnsignal verloren und wird zu einem Teil der Krankheit. Diese Schmerzen werden als “Neuropathische” Schmerzen, also krankhafte Schmerzen, beschrieben

Das bedeutet, dass für den Patienten ein subjektiver Schmerzeindruck weiter bestehen kann, obwohl durch eine erfolgreiche Therapie des Trockenen Auges bereits eine Besserung am Zustand der Augenoberfläche eingetreten ist.

Psychosomatische Einflüsse

Psychosomatische Einflüsse auf ein Krankheitsgeschehen und auf die Wahrnehmung durch den Patienten sind seit langen Jahren ein etablierter und ernst zu nehmender Teil der Medizin. Neben , z.B. unspezifischen Rückenschmerzen, funktionellen Herz-Kreislaufbeschwerden oder Verdauungsstörungen kann kann dies, nach vielen Studien, auch beim Trockenen Auge eine Rolle spielen.

Wenn die Beschäftigung mit der Erkrankung der wichtigste Teil des Lebens wird, könnte dies ein Anlass sein, auch die Hilfe der Psychosomatik zu suchen.

WIE entsteht ein Trockenes Auge ?

... und wie wird es CHRONISCH ? ? ?

Trockene Auge wird stark beeinflusst durch Regulatorische Systeme und Risikofaktoren

Verschiedene Faktoren beeinflussen die Funktion der Augenoberfläche

Eine Störung positiver Faktoren und das Auftreten von negativen Faktoren (Risikofaktoren) verschlechtern die normale Funktion des Gewebes und erhöhen daher das Risiko für das Auftreten eines Trockenen Auges und für die Schwere der Erkrankung.

Die komplexe Störung der Funktion und Struktur der Augenoberfläche beim Trockenen Auge führt zu einem Mangel der basalen Funktionskomplexe für die ständige Feuchthaltung des Gewebes.

Das Entstehen eines Trockenen Auges wird durch verschiedene Faktoren begünstigt:

REGULATORISCHE SYSTEME

Störung der Regulation

Störungen des Nervensystems, des Endokrinen Hormonsystems und des Immunsystems verschlechtern die Funktion der Augenoberfläche.

Alter und weibliches Geschlecht (in Verbindung mit relativem Mangel von ´männlichem´ Androgen-Hormon sowie einem Überschuss an ´weiblichem´ Östrogen) nehmen wesentlichen Einfluss auf die Augenoberfläche.

EXTERNE RISIKO FAKTOREN

wirken meist austrocknend

Negative externe Einfluss-Faktoren sind RISIKO-FAKTOREN für die Erkrankung. Sie beein-flussen die TRÄNEN-FLÜSSIGKEIT auf dem Auge und überbeanspruchen die normale Funktions-kapazität - sind aber oft leicht zu beeinflussen. Meist sind es austrocknende Umwelteinflüsse wie Hitze, Trockenheit, Wind - auch konzentrierte Sehaufgaben mit seltenem Lidschlag. In klimati-sierten Büroumgebungen mit Bildschirmarbeit sind diese Risikofaktoren oft kombiniert und können so zum trockenen "Büroauge" (engl."Office Eye") führen.

INTERNE RISIKO FAKTOREN

Störung der Organe

Negative interne Einfluss-Faktoren sind ebenfalls RISIKOFAKTOREN für die Erkrankung.

Sie wirken auf das GEWEBE, das die Tränen produziert und können die normale Funktion der Augenoberfläche verschlechtern.

Es handelt sich dabei z.B. um Alter und Geschlecht, wie auch um chronische Erkrankungen oder chronische Medikamenten-Einnahme, Ernährung und Trinkmenge etc. . Viele dieser inneren Risikofaktoren sind schwer zu beeinflussen.

Warum neigt das Trockene Auge zur VERSCHLIMMERUNG ?

 … ohne ausreichende Therapie

=> Tränenmangel mit reduzierter Befeuchtung der Augenoberfläche und nachfolgenden Gewebeschäden beeinflussen sich negativ und verstärken sich gegenseitig selbst !

Selbstverstärkende Entzündungsmechanismen

Die komplexen pathologischen Veränderungen beim Trockenen Auge beeinflussen sich gegenseitig und bilden dabei selbstverstärkende Regelkreise die oft auch als Teufelskreise bezeichnet werden.

Dies führt oft zur Verschlimmerung der Erkrankung wenn keine ausreichende Therapie durchgeführt wird.

Entzündung ist ein wichtiger Verstärkungsmechanismus

Entzündung ist ein mächtiger Mechanismus für die Verschlimmerung der Erkrankung des Trockenen Auges.

Entzündung ist ein grundlegender Mechanismus von Zellen zu ihrer Verteidigung. gegen Verwundung und Schädigung. Dies kommt typischerweise auch beim Trockenen Auge vor durch die Instabilität des Tränenfilm und die nachfolgende erhöhte mechanische Reibung und erhöhte Osmolarität des Tränenfilms.

Entzündungsmechanismen verursachen Gewebezerstörungen um den vermeintlichen Schädling zu überwinden und sollen danach zur Gewebereparatur führen.

Bei Erkrankungen wie dem Trockenen Auge kann die andauernde Gewebeschädigung zur Entstehung einer chronischen Entzündung führen.

Wenn die Entzündung chronisch wird, dann verwandelt sie sich in einen negativen und destruktiven Prozess weil die anfängliche Gewebezerstörung nicht durch eine ausreichende Reparatur abgelöst werden kann und so immer stärker wird. Dadurch entstehen selbstverstärkende Regelkreise (´Teufelskreise´) der Krankheitsverschlimmerung.

Dieser mächtige Mechanismus kann den Krankheitsprozess erheblich verschlimmern.

In solchen Fällen eines moderaten bis schweren Trockenen Auges ist es oft sinnvoll wenn die Behandlung vorübergehend anti-entzündliche Therapieansätze enthält zusätzlich zu Tränenersatzmitteln und zur physikalischen Lidrandtherapie mit Lidrandhygiene.

Für ausführliche Informationen über die Therapie beim Trockenen Auge verweisen wir auf die längere Englischsprachige Version des OSCB Informationsportals.

Wann wird ein "Trockenes" Auge zu der Erkrankung des Trockenen Auges?

Wenn ein ´Trockenes´ Auge chronisch wird - dann kann sich eine gelegentliche, vorübergehende Störung zu einer Chronischen ERKRANKUNG entwickeln !

Ein Gelegentliches “Trockenes” Auge ist noch keine Krankheit

 Die meisten von uns haben vermutlich bereits einmal ein vorübergehendes Gefühl eines ´Trockenen´ Auges gehabt, z.B. wenn wir ungewöhnlich starken austrocknenden Umwelteinflüssen ausgesetzt waren. Dies sind z.B. niedrige Luftfeuchte, hohe Temperatur, Wind, oder seltenes Blinzeln bei konzentrierter Arbeit in klimatisierter Raumluft.

Solch ein ´Trockenes´ Auge ist typischerweise ein nur kurz andauernde Zustand, der sich schnell wieder bessert und verschwindet wenn wir uns dessen bewusst werden und vermehrt Blinzeln oder die austrocknende Umgebung verlassen.

 

Wenn “Trockenheit” chronisch wird ... dann kann sich dieser Zustand in eine Erkrankung verwandeln

Nur wenn das Gefühl der ´Trockenheit´ dauerhaft anhält und nicht gebessert werden kann durch die Vermeidung der austrocknenden Umweltfaktoren und durch vermehrten, bewussten und verstärkten Lidschlag ...

… dann wird der vorübergehende ´Zustand´ chronisch und ein gelegentliches “Trockenes” Auge kann zur Erkrankung des Trockenen Auges fortschreiten.

Dies ist typischerweise verbunden mit einer Zunahme der DAUER und SCHWERE der Symptome und der klinischen Befunde durch eine zunehmende Störung und Schädigung des Gewebes der Augenoberfläche.  Einige wichtige Risikofaktoren begünstigen das Auftreten und die Schwere des Trockenen Auges.

Viele verschiedene und sich gegenseitig beeinflussende selbst-verstärkende Regelkreise der Krankheits Verschlimmerung (oft als ´Teufelskreise´, engl. ´VICIOUS CIRCLES´, bezeichnet)  kommen beim Chronischen Trockenen Auge vor und können zum klinischen Vollbild einer chronisch-fortschreitenden Gewebezerstörung mit einem Funktionsverlust der Augenoberfläche führen